عنوان

متیل فنیدیت (ریتالین) در درمان اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD)

خلاصه پاسخ

راه‌حل‌ مشکلات خاص ناشی از (بیش‌فعالی) ADHD، احتمالاً برای افراد مختلف در زمان‌های مختلف، متفاوت است. اما به‌طور کل در موارد غیر شدید علائم، تغییرات بسیار ساده و جزئی در روزمره می‌تواند سودمند باشد. به عنوان مثال تغییر در محیط اطراف برای کاهش حواس‌پرتی در مواقع ضروری، یا شروع به استفاده از دفتر خاطرات و نوشتن فهرست برنامه‌ها و.... در صورتی که علائم (بیش‌فعالی) ADHD به اندازه‌ای باشد که نیاز به مداخلات درمانی و رفتاری وجود داشته باشد، چندین گزینه وجود دارد که هر کدام می‌تواند بخشی از یک برنامه مدیریت کلیِ درمان با توجه به ویژگی‌ها و ترجیحات شخصی بیمار باشد. شواهدی در مورد سودمندی آموزش مهارت‌های اجتماعی و درمان رفتارهای شناختی وجود دارد. روش رفتار درمانی شناختی (CBT) نیز احتمالاً علائم خود گزارش‌دهی (بیش‌فعالی) ADHD را تا حد قابلِ‌توجهی کاهش می‌دهد. درمان‌های دارویی ADHD نیز به‌طور گسترده انجام می‌شوند اما شواهد در مورد اثرات آنها در بزرگسالان و کودکان نامشخص است. در بین داروها متیل فنیدیت (ریتالین)، در بیماران مبتلا به ADHD، بیشترین کاربرد را دارد و می‌توان آن را به‌صورت رهش فوری یا رهش آهسته مصرف کرد. اما شواهد اخیر در مورد اثر متیل فنیدیت در کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD، تردید ایجاد می‌کند و ادعا کرده‌اند که این دارو برای همه افراد به یک میزان اثرگذار نمی‌باشد. داروی مورد استفادۀ دیگر، آمفتامین‌ها هستند که در بزرگسالان استفاده می‌شود و ممکن است اثرات مفید داشته باشد، اما شواهدی که از این اثرات حمایت می‌کنند، عموماً با قطعیت کم یا بسیار پایین هستند و فقط از چند مطالعه بسیار کوچک منتج می‌شوند.

مقدمه

تعداد افراد تشخیص داده شده با عنوان (بیش‌فعالی) ADHD و مواردی که مورد بررسی قرار می‌گیرند در حال افزایش می‌باشد. اختلال نقص توجه/ بیش‌فعالی (ADHD) تقریباً ۴تا۱۲ درصد از کودکان را تحت تأثیر قرار می‌دهد و تقریباً ۵۰ درصد تا بزرگسالی ادامه می‌یابد. از میان کسانی که در دوران کودکی تشخیص داده شده‌اند؛ برآورد می‌شود که شیوع این اختلال در بزرگسالان ۴.۷٪ باشد که نشان می‌دهد این اختلال هم یک بیماری شایع و هم یک مشکل آسیب‌زننده است که قابل مدیریت و درمان می‌باشد. ADHD در بزرگسالان بین زنان و مردان تقریباً برابر است اما در کودکان پسر کمی بیشتر از دختران شایع است. علائم این اختلال طیفی، ترکیبی از مشکلات مداوم مانند مشکل در توجه، بیش‌فعالی و رفتار تکانشی است. در کودکان مبتلا به ADHD، ممکن است والدین در مواردی فکر کنند که فرزندشان به راحتی دچار حواس‌پرتی می‌شود، تمرکز کم داشته، همیشه فراموش‌کار و در حال گم کردن وسایل هستند. وضعیت کودک در مدرسه نیز ممکن است شامل اشتباهات مکرر، عملکرد نامنظم و دستخط ضعیف باشد. علائم در برخی کودکان به بروز رفتار بی‌توجهی محدود می‌شود، اما در اکثر موارد، مبتلایان به ADHD، علائمی از جمله تکانش‌گری، بی‌قراری مداوم، قطع کردن مکالمات دیگران و صحبت کردن‌ بیش از حد نیز وجود دارد که ممکن است گاهی بروز این گونه رفتارها تحت عنوان «مختل کننده» نام‌گذاری شود. مشاوره با پزشک ممکن است احتمال تشخیص ADHD را تأیید کند و به‌دنبال آن ارزیابی‌های تخصصی بیشتر انجام گیرد. بسیاری از کلینیک‌های تخصصی نیز برای ارزیابی‌های بیشتر و تخصصی‌تر فعالیت می‌کنند. اما کیفیت مشاوره در مورد تشخیص و درمان ممکن است متغیر باشد. در بزرگسالان، ممکن است تشخیص ADHD نیاز به بررسی‌های بیشتری نسبت به کودکان داشته باشد. ویژگی‌های اصلی ADHD در بزرگسالان ممکن است شامل مشکل در توجه، تکانش‌گری و بی‌قراری باشد. علائم می‌تواند از خفیف تا شدید متغیر باشد. ADHD بزرگسالان می‌تواند منجر به روابط ناپایدار، عملکرد ضعیف در کار یا مدرسه، اعتمادبه‌نفس پایین و سایر مشکلات شود.
با افزایش سن، بیش‌فعالی ناپدید می‌شود، اما طیف علائم بی‌توجهی همچنان ادامه می‌یابد که اغلب موجب بروز اختلال در کار و فعالیت‌های اجتماعی می‌شود. لذا علائم ADHD بزرگسالان ممکن است به اندازه علائم ADHD در کودکان واضح نباشد. در بزرگسالان، بیش‌فعالی ممکن است کاهش یابد، اما مبارزه با تکانش‌گری، بی‌قراری و مشکل در توجه ممکن است ادامه یابد. بزرگسالان مبتلا به ADHD ممکن است برای تمرکز و اولویت‌بندی کارهای روزمره دچار مشکل شوند که منجر به فراموش کردن زمان برنامه‌ها و جلسات کاری و اجتماعی شود. ناتوانی در کنترل تکانه‌ها می‌تواند از بی‌حوصلگی در صف انتظار یا بی‌قراری رانندگی در ترافیک گرفته تا نوسانات خلقی و طغیان خشم متغیر باشد. تشخیص ADHD در بزرگسالان می‌تواند دشوار باشد زیرا برخی از علائم ADHD مشابه علائم ناشی از سایر شرایط مانند اضطراب یا اختلالات خلقی است و بسیاری از بزرگسالان مبتلا به ADHD حداقل درجاتی از سایر مشکلات روان‌شناختی مانند افسردگی یا اضطراب نیز دارند و در صورت تشخیص ADHD، طیف وسیعی از علائم که شاید قبلاً تصور می‌شد به دلیل اضطراب یا افسردگی باشد، به تشخیص ADHD ربط داده می‌شوند. از سوی دیگر باید توجه داشت که تقریباً هر فردی در مقطعی از زندگی خود علائمی مشابه ADHD دارد. اگر مشکلات شما موقتی باشد یا در گذشته فقط گاهی اوقات رخ داده باشد، این علائم منطبق با ADHD نمی‌باشد.
این بیماری تنها زمانی تشخیص داده می‌شود که علائم آنقدر شدید باشد که باعث ایجاد مشکلات مداوم در زندگی روزمره شود و علائمی هستند که در طول زندگی پایدار بوده و قابل ردیابی تا دوران کودکی باشد. در حال حاضر توجه‌ها بیشتر بر جنبه‌های منفی ADHD می‌باشد، اما جنبه مثبت نیز وجود دارد که نباید اهمیت آن را فراموش کرد شامل داشتن ویژگی‌های خلاقیت، خودانگیختگی (خودجوشی)، همچنین انرژی داشتن و انعطاف‌پذیری نیز ممکن است بخشی از آن باشد. با این وجود، اغلب افراد مبتلا و والدین کودکان مبتلا، معمولاً می‌خواهند راه‌هایی برای درمان و مدیریت این بیماری بیابند. پژوهش‌های نوروبیولوژی ADHD مکانیسم این اختلال را در بزرگسالان مشخص کرده است و باعث شده تا فرصت‌هایی برای تشخیص بهتر، درمان‌های روان‌شناختی و درمان‌های دارویی مؤثر ایجاد شود. در سال‌های اخیر تمایل به سمت تجویز متیل فنیدیت آهسته یا پیوسته رهش، به جای آماده‌سازی‌های انتشار فوری است که در ابتدا در دسترس بودند. ایدهٔ پشت این موضوع این است که عوارض جانبی به ویژه اختلال خواب، خواب‌آلودگی و تپش قلب، ممکن است با سطح سرمی دارو مرتبط باشد که در صورت کاهش سرعت جذب متیل فنیدیت، می‌توان از بروز آنها جلوگیری کرد. این بدان معنی است که ما نمی‌توانیم در مورد اثرات یا عوارض جانبی این دارو مطمئن باشیم. توضیح علت اختلاف ظاهری ممکن است این موضوع باشد که داروی متیل فنیدیت در کودکان با مشخصات مختلف می‌تواند اثرات متفاوتی ایجاد کند. بنابراین به‌طور معمول در بالین، متیل فنیدیت اغلب خط اول درمان بوده و سپس در صورتی که خیلی خوب به درمان پاسخ ندهد، به داروی دیگری تغییر می‌کند.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "شواهد موجود در مورد مدیریت و کنترل بیش فعالی” در وب‌سایت " Evidently Cochrane ” می‌باشد.

نتایج

A- درمان‌های غیردارویی
۱- درمان شناختی-رفتاری(CBT) برای بزرگسالان مبتلا به ADHD: " یک مطالعه مرور کاکرین ” اثرات CBT را در بزرگسالان مبتلا به ADHD بررسی کرده است (منتشر شده در مارس ۲۰۱۸). نتایج حاصل از این درمان نشان داد که احتمالاً علائم خود گزارش‌دهی ADHD را تا حد قابلِ‌توجهی کاهش‌ می‌دهد. این یافته‌ها بر اساس پنج مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با ۲۵۱ شرکت‌کننده است که در آن افراد یا برای دریافت درمان فراخوانده شدند یا در لیست انتظار رها شدند. اما زمانی که محققان افراد دریافت‌کننده درمان‌شناختی رفتاری را با درمان حمایتی مقایسه کردند، یافته‌ها کمتر قطعی بود. به هر حال باید توجه داشت که دسترسی به درمان شناختی رفتاری تخصصی برای ADHD کیفیت‌های متفاوتی دارد. ممکن است ارزیابی کیفیت ارائه‌دهندگان درمان دشوار باشد. باوجودی‌که این خدمات به طور خاص برای درمان ADHD تنظیم نشده‌اند، اما بااین‌وجود‌ می‌توانند تأثیر زیادی در مدیریت اختلالات ناشی از ADHD داشته باشند.

۲- آموزش مهارت‌های اجتماعی برای کودکان مبتلا به ADHD: " یک مطالعه مرور کاکرین ” دیگری نشان داد که آموزش مهارت‌های اجتماعی در کودکان مبتلا به ADHD نشان داده است که آموزش مهارت‌های اجتماعی در کودکان مبتلا به ADHD ممکن است امتیازدهی رفتارهای آموخته شده توسط معلم و والدین را بهبود دهد (منتشر شده در ژوئن ۲۰۱۹) آموزش مهارت‌ها‌ می‌تواند بخشی از رفتار درمانی با هدف تقویت این مهارت‌های رفتاری خاص باشد.

B-درمان‌های دارویی ADHD:
۱- متیل فنیدیت در کودکان مبتلا به ADHD: " در مطالعه مروری اخیر کاکرین ” که شامل ۲۱۲ مطالعه کارآزمایی بالینی با مجموع ۱۶۳۰۲ شرکت‌کننده در محدوده سنی ۳تا۱۸ سال نشان داده است که متیل فنیدیت ممکن است علائم ADHD کودکان که از دیدگاه معلم امتیازبندی‌ می‌شود را بهبود دهد. همچنین‌ می‌تواند تأثیر مثبتی در اصلاح رفتاری در کودکان و بزرگسالان داشته باشد اما ارتباطی با شاخص‌های کیفیت زندگی نداشته است. مصرف متیل فنیدیت‌ می‌تواند منجر به عوارض غیرجدی مانند اختلالات خواب و کم‌اشتهایی شود. بیشتر کارآزمایی‌های بررسی شده در این مطالعه، مروری از کشورهای با درآمد بالا بوده است و ۴۱ درصد مطالعات توسط شرکت‌های دارویی انجام شده بود. میانگین مصرف متیل فنیدیت در کل مطالعات ۲۸.۸ روز بوده است. از ۲۱۲ مطالعه بررسی شده، ۱۱۹ مطالعه به عنوان مطالعات با خطر سوگرایی بالا (High Risk of Bias) ارزیابی شده‌اند. نویسندگان، سطح قطعیت تمام شواهد مربوط به مضرات و فواید را به عنوان بسیار کم (very low) طبقه‌بندی کرده‌اند.
۲- متیل فنیدیت در بزرگسالان مبتلا به ADHD: " یک مطالعه مروری کاکرین ” در مورد تأثیر متیل فنیدیت برای ADHD در بزرگسالان (منتشر شده در ژانویه ۲۰۲۱) نسخه‌های قدیمی‌تر دارو را با دارونما مقایسه کرده است. در این مطالعه که شامل ۱۰ مطالعه کارآزمایی بالینی منتشر شده بین سال‌های ۲۰۰۱ تا ۲۰۱۶ بوده است، در مجموع اطلاعات ۴۹۷ نفر بزرگسال مبتلا به ADHD بررسی شده است. در مطالعات بررسی شده با سطح قطعیت بسیار کم (very low) ارتباطی بین مصرف متیل فنیدیت و علائم ADHD در بزرگسالان در مقایسه با دارونما و لیتیوم دیده نشد. این مطالعه نشان داد که مصرف متیل فنیدیت ممکن است سود کمی داشته باشد اما خطر عوارض ناخواسته مانند از دست دادن اشتها، خشکی دهان، تهوع و درد معده را نیز افزایش‌ می‌دهد. بااین‌حال، ما‌ نمی‌توان بدون مطالعات بیشتر، از اثرات واقعی این درمان اطمینان داشت. دوره پیگیری مطالعات بررسی شده از ۶تا۱۸هفته متغیر بود." مطالعه مروری دیگر کاکرین” که به بررسی اثرات متیل فنیدیت پیوسته رهش در بزرگسالان مبتلا به ADHD پرداخته است، (منتشر شده فوریه ۲۰۲۲) شواهدی با قطعیت بسیار پایین پیدا کرد در مورد اثرات مثبت آن بر علائم بیماری نشان داد که از دیدگاه خود بیمار یا محقق یا اطرافیان امتیازدهی شده بود. اما درمان متیل فنیدیت تأثیری بر تعداد روزهای غیبت از کار و عوارض جدی در پی نداشته است. با وجود اثر مثبت کم بر شاخص کیفیت زندگی، خطر عوارض غیرجدی به‌دنبال مصرف آن زیاد بوده است. این مطالعه شامل ۲۴ مطالعه کارآزمایی بالینی با ۵۰۶۶ شرکت‌کننده بوده است.

3- آمفتامین در بزرگسالان مبتلا به ADHD: گاهی اوقات از داروهایی غیر از متیل فنیدیت نیز استفاده‌ می‌شود که آمفتامین‌ها رایج‌ترین گروه آنها هستند و معمولاً فقط به بزرگسالان داده‌ می‌شود. یک " مطالعه مروری کاکرین” که در سال ۲۰۱۸ منتشر شده، نشان داده است که آمفتامین شدت علائم ADHD را که توسط خود بیمار یا پزشک ارزیابی شده، در کوتاه‌مدت کاهش‌ می‌دهد اما اثرات آن دائمی نبوده است. تعداد افرادی که به علت عوارض مختلف از مطالعات مورد بررسی خارج شده‌‌اند در گروه آمفتامین بیشتر بوده است. دوره‌های پیگیری مطالعات کوتاه بوده است و معیارهای ورود و خروج به نحوی بوده که قابلیت تعمیم نتایج مطالعات مورد بررسی کم بوده است. در این مطالعه مروری ۱۹ مطالعه کارآزمایی بالینی بررسی شده‌‌اند که انواع داروهای متاآفتامین شامل dexamphetamine (10.2 mg/d to 21.8 mg/d) ، lisdexamfetamine (30 mg/d to 70 mg/d)و mixed amphetamine salts (MAS; 12.5 mg/d to 80 mg/d) بوده‌‌اند و در مجموع ۲۵۲۱ نفر شرکت‌کننده داشته است. سطح کیفیت تمام مطالعات بررسی شده مطالعات با ریسک سوگرایی بالا (High Risk of Bias ) بوده‌‌اند و سطح قطعیت شواهد بسیار پایین ارزیابی شده است.

نتیجه گیری

می‌توان نتیجه گرفت که مدیریت موفقیت‌آمیز علائم ADHD، شامل ایجاد یک برنامۀ انعطاف‌پذیر با اجزای مختلف که شامل تغییرات اجتماعی و محیطی است. موضوع مهم در درمان ADHD پی بردن به درمان مناسب و شرایط مربوط به هر یک از درمان‌ها برای هر بیمار است. در مورد مدیریت ADHD با توجه به کیفیت ضعیف شواهد موجود، ضرورت انجام مطالعات بیشتر واضح است. از سوی دیگر، با وجود قطعیت ضعیف شواهد موجود، نمی‌توان شواهدی حمایت‌کننده از پاسخ به درمان موفق بزرگسالان و کودکان با درمان‌های روان‌شناختی و دارویی را نادیده گرفت. پاسخ به درمان در افراد مختلف یکسان نیست و افرادی با ویژگی‌های خاص به درمان پاسخ می‌دهند درحالی‌که افراد دیگری پاسخ نمی‌دهند. چالش آینده در این زمینه ممکن است این باشد که مشخص شود چه کسی از کدام رویکرد درمانی و در چه شرایطی بیشترین سود را می‌برد.

رفرانس ها

1. "ADHD: evidence to help you decide how best to manage the condition" BY ROBERT WALTON JUNE 8, 2023,
”
2. Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Extended‐release methylphenidate for attention
3. deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 2. Art. No.: CD012857. DOI: 10.1002/14651858.CD012857.pub2.
4. Cândido RCF, Menezes de Padua CA, Golder S, Junqueira DR. Immediate‐release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD013011. DOI: 10.1002/14651858.CD013011.pub2.
5. Storebø OJ, Elmose Andersen M, Skoog M, Joost Hansen S, Simonsen E, Pedersen N, Tendal B, Callesen HE, Faltinsen E, Gluud C. Social skills training for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6. Art. No.: CD008223. DOI: 10.1002/14651858.CD008223.pub3.
6. Lopez PL, Torrente FM, Ciapponi A, Lischinsky AG, Cetkovich‐Bakmas M, Rojas JI, Romano M, Manes FF. Cognitive‐behavioural interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD010840. DOI: 10.1002/14651858.CD010840.pub2.
7. Castells X, Blanco‐Silvente L, Cunill R. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD007813. DOI: 10.1002/14651858.CD007813.pub3. Accessed 23 July 2023.
8. ICON on freeicons.io

درجه قطعیت شواهد

?↑C : شواهد با قطعیت ضعیف نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر

ثبت