عنوان

مداخلات اثربخش در درمان عفونت حاد گوش میانی در کودکان کدامند؟

خلاصه پاسخ

عفونت‌های حاد گوش میانی به دلیل شیوع و تأثیر آن بر سلامت کودک، یک نگرانی قابل توجه در کودکان باقی مانده است. ناهمگونی قابل توجهی را در میان دستورالعمل‌های ملی اروپایی در مورد شرایط درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل استراتژی‌های مشاهده، انتخاب و دوز آنتی‌بیوتیک‌ها در صورت اندیکاسیون، و مدت درمان؛ بسته به توصیه‌های خاص کشور از ۵ تا ۱۰ روز، وجود دارد. طبق بهترین شواهد موجود از میان مداخلات موجود فقط تأثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در برخی شرایط مثبت نشان داده شده است. درمان آنتی‌بیوتیکی در کودکان زیر دو سال، عفونت هر دو گوش و در کودکانی که هم عفونت و هم ترشح گوش دارند مفیدتر است. فواید مصرف آنتی‌بیوتیک همواره باید در کنار عوارض آن مورد قضاوت قرار گیرد. سایر مداخلات اثربخشی اثبات شده‌ای ندارند.

مقدمه

عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکان شایع است و می‌تواند باعث گوش درد، تب و گاهی پارگی پرده گوش شود. این عفونت‌ها زمانی اتفاق می‌افتند که باکتری‌های قسمت بالایی گلو به گوش میانی می‌روند.
عفونت‌های حاد گوش میانی به دلیل شیوع و تأثیر آن بر سلامت کودک، یک نگرانی قابل توجه در کودکان باقی مانده است.
اپیدمیولوژی اوتیت میانی عفونت‌ گوش میانی در کودکان پیچیده و چندوجهی است که تحت تأثیر عواملی مانند سن، موقعیت جغرافیایی، وضعیت اجتماعی و اقتصادی، قرار گرفتن در معرض محرک‌های محیطی یا آلرژن‌ها، وضعیت واکسیناسیون و حساسیت فردی از جمله استعداد ژنتیکی قرار دارد. این بیماری تا ۸۰ درصد از کودکان را تا سومین سال تولد با شدت و میزان عود متفاوت در جمعیت‌های مختلف تحت تأثیر قرار می‌دهد. این شیوع گسترده بر ضرورت درک دقیق و استراتژی‌های مدیریتی متناسب با جمعیت‌های مختلف کودکان تأکید می‌کند.
تشخیص این عفونت به وجود ترشح گوش میانی و علائم التهاب بستگی دارد. شواهد به طور مداوم بر اتوسکوپی پنوماتیک به عنوان یک ابزار ضروری برای تشخیص دقیق تأکید می‌کند و بر نیاز به مهارت پزشک در تشخیص اتوسکوپی پنوماتیک تأکید می‌کند. تشخیص نادرست منجر به تجویز آنتی‌بیوتیک‌های غیرضروری می‌شود. بنابراین نیاز به بهبود دقت تشخیصی از طریق فناوری‌های جدید مانند تمپانومتری در کنار روش‌های سنتی مانند اتوسکوپی پنوماتیک تأکید می‌شود.
توصیه‌های درمانی در طول زمان به علت تغییرات در اپیدمیولوژی عوامل بیماری‌زای آن در اثر واکسیناسیون تکامل یافته است. دستورالعمل‌های کنونی از مسکن‌ها و به دنبال آن انتظار یا درمان آنتی‌بیوتیکی بر اساس سن، شدت علائم و وجود درگیری دو طرفه انجام می‌شود. ناهمگونی قابل توجهی را در میان دستورالعمل‌های ملی اروپایی در مورد شرایط درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل استراتژی‌های مشاهده، انتخاب و دوز آنتی بیوتیک‌ها در صورت اندیکاسیون و مدت درمان؛ بسته به توصیه های خاص کشور از ۵ تا ۱۰ روز، وجود دارد. این تناقض ممکن است منعکس‌کننده تفاسیر متفاوتی از کیفیت شواهد یا تفاوت‌ها در سنجش مدیریت آنتی‌بیوتیک در برابر خطرات بالقوه عوارض باشد.
علی‌رغم این ناهمگونی، در مورد چندین نکته کلیدی اتفاق نظر وجود دارد. مانند اجتناب از استروئیدهای سیستمیک و خودداری از آنتی‌هیستامین‌ها یا داروهای ضداحتقان.
در این بررسی قصد داریم بهترین شواهد به روز را در مداخلات درمانی عفونت حاد گوش میانی کودکان مورد ارزیابی قرار دهیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی اثربخشی مداخلات درمان عفونت گوش میانی در کودکان ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

مسکن‌ها
علی‌رغم توصیه‌هایی در دستورالعمل‌ها در مورد استفاده از مسکن‌ها برای کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی، مرور کاکرین در سال ۲۰۲۳ در مورد این موضوع دریافته‌اند که شواهد زیادی در این مورد وجود ندارد. نتایج این مرور نشان داد پاراستامول یا ایبوپروفن ممکن است در تسکین گوش درد کوتاه‌مدت مؤثرتر از دارونما باشند. اما مشخص نیست که این دو دارو در مقایسه با یکدیگر چقدر تفاوت دارند و همچنین مشخص نیست ترکیب آنها در مقایسه با پاراستامول به تنهایی چقدر مؤثر هستند.

آنتی‌بیوتیک‌ها
در کشورهای پردرآمد مانند بریتانیا، عفونت‌های حاد گوش میانی عمدتاً بدون دارو و بدون عارضه برطرف می‌شوند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به مشکل مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌افزاید و خطر عوارض ناخواسته‌ای مانند استفراغ، اسهال یا بثورات را برای فرد مصرف‌کننده به همراه دارد.
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۳ درباره اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها برای عفونت حاد گوش میانی کودکان نشان داد که:
• تا ۲۴ ساعت بعد از شروع درمان، ۶۰ درصد از کودکان بهبود یافته بودند، چه دارونما و چه آنتی‌بیوتیک مصرف کرده باشند.
• آنتی‌بیوتیک‌ها در ۲۴ ساعت اول هیچ تأثیری بر درد نداشتند و تنها تأثیر خفیفی بر درد روزهای بعد داشتند.
• آنتی‌بیوتیک‌ها تعداد کودکان مبتلا به عود عفونت یا کاهش شنوایی را در طی سه ماه کاهش ندادند.
• آنتی‌بیوتیک‌ها تعداد کودکان مبتلا به سوراخ شدن پرده گوش را اندکی کاهش دادند.
• مشخص نیست که آیا آنتی‌بیوتیک‌ها عوارض نادر عفونت گوش را کاهش می‌دهند یا خیر.
• عوارض ناخواسته مانند استفراغ در کودکان مصرف‌کننده آنتی‌بیوتیک بیشتر اتفاق می‌افتد
• به نظر می‌رسد آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان زیر دو سال با عفونت در هر دو گوش و در کودکانی که هم عفونت و هم ترشح از گوش دارند مفیدتر باشد.
اکثر شواهد با کیفیت بالا ارزیابی شدند و بعید به نظر می‌رسد که یافته‌ها تغییر کنند.
مرور کاکرین دیگری در سال ۲۰۲۳ به بررسی اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان عفونت گوش میانی به همراه ترشح در کودکان پرداخت. شواهد موجود کیفیت پایینی داشتند و هرچند اثربخشی کمی در درمان ترشحات تا ۳ ماه داشتند اما اثر آنها بر شنوایی بسیار نامشخص است. همچنین اثرات طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک هم واضح نیست.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳ به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها و مدت استفاده از آنها به عنوان خط اول درمان کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی پرداخت. نتایج نشان داد که در اغلب موارد استفاده از آنتی بیوتیک به مدت ۱۰ روز اضافی است. هر چند مدت درمان از ۵ روز باید بیشتر باشد.
یک مطالعه مروری در سال 2021 هم به بررسی آزیترومایسین و کوآموکسی کلاو در درمان بیماری پرداخت. نتایج این مطالعه پیشنهاد کرد آزیترومایسین هم می تواند به اندازه کوآموکسی کلاو موثر باشد و همچنین مزیت ایمن تر و قابل تحمل تر بودن را دارد. هرچند این نتایج در همه جا به دست نیامده است و مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۳ کوآموکسی‌کلاو را به عنوان انتخاب اول درمان پیشنهاد می‌کند.
در مورد عوارض درمان با آنتی‌بیوتیک در این کودکان اطلاعات کمتری وجود دارد. یک مطالعه مروری در سال ۲۰۱۹ نشان داد که بسته به نوع آنتی‌بیوتیک استفاده شده عوارض مشاهده شده با هم تفاوت دارند. مثلاً اسهال بیشتر در استفاده از کوآموکسی‌کلاو دیده می‌شود. اما بثورات پوستی بیشتر در آموکسی‌سیلین دیده می‌شود.

استروئیدها
مرور کاکرین در سال 2018 در مورد کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای عفونت حاد گوش میانی در کودکان نشان می‌دهد که اثربخشی کورتیکواستروئیدهایی که از راه خوراکی یا تزریقی برای درمان داده می‌شوند نامشخص است.
مرور کاکرین دیگری در سال 2023 نشان داد در کودکان مبتلا به عفونت گوش میانی همراه با ترشح، استفاده از استروئید خوراکی تأثیر خیلی کمی دارد، در حالی که استفاده طولانی‌مدت آنها عوارض زیادی ایجاد می‌کند. در مورد استروئیدهای استنشاقی هم شواهد با کیفیت پایین وجود دارد و اثربخشی آن قابل قضاوت نیست.

سایر مداخلات
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۰ درباره اثربخشی جراحی لوزه در کودکان مبتلا به عفونت حاد گوش میانی نشان داد این جراحی مزایای قابل توجهی در از بین بردن ترشحات گوش میانی دارد. با این حال، اثر آن بر بهبود شنوایی اندک است و اثرات آن بر تغییرات پرده گوش میانی نامشخص است. بنابراین بدون وجود مصداق دیگر، جراحی لوزه برای این عفونت به صلاح نیست.
یکی از تکنیکهای استفاده در عفونت گوش میانی با ترشح استفاده از تهویه به فشار مثبت در گوش و کمک به باز کردن حفره ارتباطی گوش میانی است. مرور کاکرین در سال 2023 درباره اثربخشی این روش نشان می دهد شواهد اندکی در مورد آن وجود دارد و فقط برخی شواهد نشان می دهد کی تواند به بهبود کیفیت زندگی مبتلایان کمک کند. اما بهبود شنوایی و همچنین عوارض آن قابل قضاوت نیست.
یک مطالعه مروری در سال 2022 نشان داد که اضافه کردن داروی خلط آور ambroxol hydrochloride به رژیم درمانی کورتون می تواند اثرات درمانی آن را بهتر کند و همچنین به بهبود شنوایی کمک کند.

نتیجه گیری

طبق بهترین شواهد موجود از میان مداخلات موجود فقط تأثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در برخی شرایط مثبت نشان داده شده است. درمان آنتی‌بیوتیکی در کودکان زیر دو سال، عفونت هر دو گوش و در کودکانی که هم عفونت و هم ترشح گوش دارند مفیدتر است. فواید مصرف آنتی‌بیوتیک همواره باید در کنار عوارض آن مورد قضاوت قرار گیرد. سایر مداخلات اثربخشی اثبات شده‌ای ندارند.

رفرانس ها

1- Hayashi T, Kitamura K, Hashimoto S, Hotomi M, Kojima H, Kudo F, Maruyama Y, Sawada S, Taiji H, Takahashi G, Takahashi H, Uno Y, Yano H. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media in children-2018 update. Auris Nasus Larynx. 2020 Aug;47(4):493-526.
2- Suzuki HG, Dewez JE, Nijman RG, Yeung S. Clinical practice guidelines for acute otitis media in children: a systematic review and appraisal of European national guidelines. BMJ Open. 2020 May 5;10(5):e035343.
3- Paul CR, Moreno MA. Acute Otitis Media. JAMA Pediatr. 2020 Mar 1;174(3):308.
4- El Feghaly RE, Nedved A, Katz SE, Frost HM. New insights into the treatment of acute otitis media. Expert Rev Anti Infect Ther. 2023 May;21(5):523-534
5- Rosenfeld RM, Tunkel DE, Schwartz SR, Anne S, Bishop CE, Chelius DC, Hackell J, Hunter LL, Keppel KL, Kim AH, Kim TW, Levine JM, Maksimoski MT, Moore DJ, Preciado DA, Raol NP, Vaughan WK, Walker EA, Monjur TM. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Feb;166(1_suppl):S1-S55.
6- Marchisio P, Galli L, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Novelli A, Pinto L, Bottero S, Pignataro L, Piacentini G, Mattina R, Cutrera R, Varicchio A, Luigi Marseglia G, Villani A, Chiappini E; Italian Panel for the Management of Acute Otitis Media in Children. Updated Guidelines for the Management of Acute Otitis Media in Children by the Italian Society of Pediatrics: Treatment. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec;38(12S Suppl):S10-S21
7- Leung AKC, Wong AHC. Acute Otitis Media in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2017;11(1):32-40.
8- DeAntonio R, Yarzabal JP, Cruz JP, Schmidt JE, Kleijnen J. Epidemiology of otitis media in children from developing countries: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Jun;85:65-74.
9- Galić MZ, Klančnik M. ADENOID SIZE IN CHILDREN WITH OTITIS MEDIA WITH EFFUSION. Acta Clin Croat. 2022 Feb;60(3):532-539
10- de Sévaux JLH, Damoiseaux RA, van de Pol AC, Lutje V, Hay AD, Little P, Schilder AG, Venekamp RP. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 18;8(8):CD011534.
11- Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Nov 15;11(11):CD000219.
12- Mulvaney CA, Galbraith K, Webster KE, Rana M, Connolly R, Marom T, Daniel M, Venekamp RP, Schilder AG, MacKeith S. Antibiotics for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Oct 23;10(10):CD015254.
13- Kim MS, Kim JH, Ryu S, Lee SW, Yon DK, Kim E, Koyanagi A, Dragioti E, Shin JI, Smith L. Comparative efficacy and optimal duration of first-line antibiotic regimens for acute otitis media in children and adolescents: a systematic review and network meta-analysis of 89 randomized clinical trials. World J Pediatr. 2023 Apr 5.
14- Dawit G, Mequanent S, Makonnen E. Efficacy and safety of azithromycin and amoxicillin/clavulanate for otitis media in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021 Apr 24;20(1):28
15- Holm NH, Rusan M, Ovesen T. Acute otitis media and antibiotics - a systematic review. Dan Med J. 2020 Oct 29;67(11):A04200272.
16- Tsergouli K, Karampatakis N, Karampatakis T. Efficacy of antimicrobials or placebo compared to amoxicillin-clavulanate in children with acute otitis media: a systematic review. Turk J Pediatr. 2023;65(3):351-361.
17- Hum SW, Shaikh KJ, Musa SS, Shaikh N. Adverse Events of Antibiotics Used to Treat Acute Otitis Media in Children: A Systematic Meta-Analysis. J Pediatr. 2019 Dec;215:139-143.e7.
18- Ranakusuma RW, Pitoyo Y, Safitri ED, Thorning S, Beller EM, Sastroasmoro S, Del Mar CB. Systemic corticosteroids for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD012289.
19- Mulvaney CA, Galbraith K, Webster KE, Rana M, Connolly R, Tudor-Green B, Marom T, Daniel M, Venekamp RP, Schilder AG, MacKeith S. Topical and oral steroids for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Dec 13;12(12):CD015255
20- van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM. Adenoidectomy for otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007810.
21- Webster KE, Mulvaney CA, Galbraith K, Rana M, Marom T, Daniel M, Venekamp RP, Schilder AG, MacKeith S. Autoinflation for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Sep 26;9(9):CD015253.
22- Zhou X, Jin X, Yang L, Wei X. Efficacy and safety of ambroxol hydrochloride in the treatment of secretory otitis media: a systematic review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2022 Feb;10(3):142.

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر