عنوان

درمان‌های مؤثر در اگزما یا درماتیت آتوپیک چیست؟

خلاصه پاسخ

اگزما و درماتیت آتوپیک یک تعامل پیچیده بین استعداد ژنتیکی و عوامل محیطی را نشان می‌دهد که منجر به تظاهرات متنوع در سنین مختلف می‌شود و می‌تواند تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی داشته باشد. با توجه به شواهد موجود در اگزما، درمان‌های نرم‌کننده و مرطوب‌کننده و همچنین استروئیدهای موضعی می‌توانند به بهبود علائم بیماری کمک کنند. در صورتی که نوع شدید بیماری یا مقاوم به این درمان‌ها باشد استفاده از درمان‌های ایمنی توصیه می‌شود که باید همیشه عوارض استفاده از آنها در کنار منافع سنجیده شود. از مؤثرترین درمان‌های یافت شده در شواهد آپاداسیتینیب، آبروسیتینیب و دوپیلومب هستند.

مقدمه

اگزما که با عنوان درماتیت آتوپیک شناخته می‌شود، با شیوع فزاینده‌ای در جهان همراه بوده است. این افزایش بروز، به‌ویژه در کشورهای صنعتی مورد توجه قرار گرفته است. پاتوفیزیولوژی این بیماری چند وجهی است و استعداد ژنتیکی، اختلال عملکرد اپیدرمی، اختلال در تنظیم سیستم ایمنی در بروز آن نقش دارند.
درماتینت‌های آتوپیک تا ۲۰٪ از کودکان و ۳٪ از بزرگسالان را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری در مراحل مختلف زندگی متفاوت ظاهر می‌شود: نوزادی، کودکی و بزرگسالی، هر مرحله ویژگی‌های بالینی منحصر به فردی را نشان می‌دهد که ممکن است منعکس‌کننده تفاوت‌های پاتوفیزیولوژیک اساسی باشد.
اگزما می‌تواند تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی داشته باشد. بسته به شدت بیماری از خشکی پوست با لکه‌های ملتهب گاه‌به‌گاه خارش‌دار تا اگزمای گسترده با پوست که گاهی اوقات عفونی می‌شود بروز می‌کند اثرات روانی اجتماعی قابل توجهی همراه با بیماری‌های همراه آن مانند آلرژی غذایی، آسم، رینیت آلرژیک، اختلالات سلامت روان از جمله اضطراب و افسردگی و اختلالات خواب ناشی از خارش مزمن وجود دارد. عوامل خطر قلبی عروقی هم به طور بالقوه مرتبط با التهاب سیستمیک مرتبط با درماتیت آتوپیک ممکن است بروز کند.
درمان هایی برای کمک به کاهش علائم اگزما وجود دارد. درمان‌های اصلی، مرطوب‌کننده‌ها/نرم‌کننده‌های مورد استفاده روزانه به‌علاوه استروئیدهای موضعی (مانند کورتیکواستروئیدها) هستند. "موضعی" فقط به این معنی است که آنها روی پوست اعمال می‌شوند.
استراتژی‌های درمانی مختلف از درمان‌های مرسوم متمرکز بر مدیریت علائم از طریق آب‌رسانی پوست با نرم‌کننده‌ها و عوامل ضد التهابی مانند کورتیکواستروئیدهای موضعی به سمت رویکردهای هدفمندتر تکامل یافته‌اند. سرکوب‌کننده‌های ایمنی سیستمیک به عنوان پایه اصلی برای موارد مقاوم به درمان باقی می‌مانند. با این حال، پیشرفت‌های اخیر درمان‌های بیولوژیکی مانند ِdupilumab - یک آنتی‌بادی مونوکلونال که گیرنده آلفا اینترلوکین-4 را هدف قرار می‌دهد- و lebrikizumab- یک آنتی‌بادی مونوکلونال IgG4 در برابر اینترلوکین-13 ارائه کرده‌اند که امیدواری برای کنترل بهتر بیماری در موارد متوسط تا شدید درماتیت آتوپیک را فراهم می‌کند.
به طور کلی، درماتیت آتوپیک یک تعامل پیچیده بین استعداد ژنتیکی و عوامل محیطی را نشان می‌دهد که منجر به تظاهرات متنوع در سنین مختلف می‌شود بنابراین، ضروری است که تحقیقات آینده به بررسی فعل و انفعالات ژن (محیط مؤثر بر شدت پاتوفیزیولوژی ادامه دهد و در عین حال تنوع فردی بیمار را نیز در نظر بگیرد که ممکن است نیاز به رژیم‌های درمانی شخصی داشته باشد) مفهومی که هنوز به طور کامل در دستورالعمل‌های درمانی فعلی ادغام نشده است.
در این بررسی قصد داریم به مرور شواهد موجود در درمان اگزما با توجه به بهترین شواهد بپردازیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی اثربخشی مداخلات درمان اگزما ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

نرم کننده‌ها و مرطوب‌کننده‌ها
یک مرور کاکرین درباره اثربخشی نرم‌کننده‌ها و مرطوب‌کننده‌ها برای اگزما در سال ۲۰۱۷ شواهدی مبنی بر برخی مزایای استفاده از نرم‌کننده‌ها و مرطوب‌کننده‌ها در مقایسه با عدم استفاده از آنها در کاهش خارش، شعله‌ور شدن کمتر و افزایش زمان بین عودها و نیاز کمتر به استروئیدهای موضعی یافت.
شواهدی وجود نداشت که نشان دهد نرم‌کننده‌ها یا مرطوب‌کننده‌ها یا ترکیبات خاصی از آنها بهتر از بقیه هستند.
در سال ۲۰۲۲، نتایج مطالعه بهترین نرم‌کننده‌ها برای اگزما منتشر شد که کارایی و ایمنی چهار نوع اصلی نرم‌کننده را در کودکان مبتلا به اگزما در سنین ۶ماه تا ۱۲ سال مقایسه می‌کرد. محققان دریافتند هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین انواع آنها چه در میزان عملکرد آنها و چه در عوارض جانبی مانند قرمزی و خارش پوست وجود ندارد، آنها همچنین با برخی از والدین و فرزندان شرکت‌کننده در مطالعه مصاحبه کردند تا از تجربیات و ترجیحات آنها مطلع شوند. تجربیات افراد در هر نوع نرم‌کننده بسیار متفاوت بود و افراد جنبه‌های مختلف را در اولویت قرار می‌دادند. برخی از افراد نرم‌کننده‌هایی را دوست داشتند که به سرعت جذب می‌شوند در حالی که برخی دیگر می‌خواستند که لایه‌ای واضح‌تر روی پوست تشکیل شود.

استروئید موضعی
استروئیدهای موضعی برای جلوگیری یا کاهش التهاب و تحریک استفاده می‌شوند و در اشکال مختلفی از جمله کرم‌ها و پمادها وجود دارند. آنها همچنین دارای چهار قدرت مختلف هستند: ملایم (مانند کرم هیدروکورتیزون)، متوسط، قوی و بسیار قوی. اینکه چه چیزی استفاده شود و بهترین روش استفاده از آنها ممکن است کاملاً مشخص نباشد.
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۲ برای استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به اگزما شواهدی پیدا کرد:
۱- استروئیدهای موضعی قوی‌تر احتمالاً مؤثرتر از ضعیف‌ترها هستند.
۲- کرم استروئیدی قوی که یک بار در روز استفاده می شود احتمالاً به اندازه استفاده دو بار در روز است.
۳- استفاده از کرم استروئیدی برای دو روز متوالی در هفته احتمالاً از تشدید اگزما جلوگیری می کند.
نویسندگان مرور بیان کردند بیشتر شرکت‌کنندگان بدون توجه به نوع کورتیکواستروئید موضعی مورد استفاده و زمان یا نحوه استفاده، پاسخ خوبی داشتند.
نازک شدن پوست می‌تواند یک عارضه کرم‌های استروئیدی باشد. یک سوم از مطالعات، این عارضه را بررسی کردند. در این مطالعات افراد بسیار کمی دچار آن شدند که بیشتر از کرم‌های استروئیدی قوی‌تر استفاده می‌کردند، اما باید تحقیقات بیشتری در این مورد انجام شود.

سایر داروهای موضعی
مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ نشان داد برای افراد مبتلا به درماتیت آتوپیک، پیمکرولیموس، تاکرولیموس، و استروئیدهای موضعی با قدرت متوسط از مؤثرترین درمان‌ها در بهبود بیماری هستند. در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی ممکن است از کم اثرترین‌ها باشند.
همچنین مطالعه مروری با کیفیت متوسط در سال ۲۰۲۲ نشان داد که استفاده از difamilast موضعی در موارد اگزمای خفیف تا متوسط می‌تواند مؤثر باشد.

داروهای سیستمیک
• گروه دارویی مهار کننده Janus kinase
مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ با بررسی حدود ۱۵۰ مطالعه نشان داد که در بین درمان‌های سیستمیک اگزما با شواهد با قطعیت بالا، اوپاداسیتینیب با دوز بالا در ۵مورد از ۶۶ پیامد مهم بیمار مؤثرترین بود. آبروسیتینیب با دوز بالا و آپاداسیتینیب با دوز پایین از جمله مؤثرترین ها برای ۲ پیامد بودند. البته این مهارکننده‌های ژانوس کیناز از عوارض جانبی بیشتری به نسبت داروهای سایر گروه‌ها برخوردارند. این نتایج در مرور دیگری که در سال ۲۰۲۴ منتشر شده است نیز به صورت مشابه تأیید شده است. به طوری که آپاداسیتینیب ۳۰ میلی‌گرم در روز و آبروسیتینیب ۲۰۰میلی گرم در روز مؤثرترین داروها هستند. هم در این مطالعه و مطالعات مروری دیگر اثر این داروها نسبت به داروهایی مانند Dupilumab بهتر نشان داده شده است.
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۰ نشان داد که مهارکننده‌های JAK در کاهش ناحیه اگزما و شاخص شدت و خارش مؤثر بودند. به نظر می‌رسد مهارکننده‌های Janus kinase در درمان درماتیت آتوپیک مؤثر باشند. مطالعات آینده باید با هدف ارزیابی مقرون به‌صرفه بودن و در دسترس بودن آن برای بیماران به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه باشد.
• Dupilumab
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۰ درباره بررسی درمان‌های سیستمیک در اگزما نتیجه گرفت که دوپیلوماب مؤثرترین درمان بیولوژیکی برای اگزما است. در مقایسه با دارونما، دوپیلوماب علائم و نشانه‌های اگزما را در کوتاه مدت برای افراد مبتلا به اگزمای آتوپیک متوسط تا شدید کاهش می‌دهد. نتایج ایمنی کوتاه مدت از کارآزمایی‌های بالینی نگرانی‌های ایمنی جدیدی را در مورد dupilumab آشکار نکرد. در مورد سایر درمان‌های ایمونوساپرسانت شواهد کم وجود دارد
در مرور مشابه دیگری در سال ۲۰۲۲ هم نشان داده شد که Dupilumab در کنار nemolizumab به عنوان داروهای مؤثر و قوی در بهبود خارش مبتلایان به اگزما عمل می‌کنند.

• سایر داروها
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۹ نشان داد که اضافه کردن داروهای آنتی‌هیستامین خوراکی به درمان‌های موضعی کمک چندانی به بهبود اگزما نمی‌کند. هرچند شواهد با کیفیت نه چندان بالا نشان دادند که برخی داروها مانند فکسوفنادین ممکن است به بهبود خارش کمک کنند اما در مورد سایر پیامدها اثر مثبتی نشان نمی‌دهند.

سایر مداخلات درمانی
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۵ نشان داد که از بین بردن کنه‌های خانگی تأثیر قابل توجهی را از نظر شواهد موجود بر بهبود آکنه نشان نمی‌دهد و نیاز به مطالعات با کیفیت بالا برای نتیجه‌گیری وجود دارد.
یک مرور کاکرین در سال ۲۰۱۶ نشان داد که شواهد با کیفیت پایینی درباره اثر ایمونوتراپی آلرژن‌های غذایی در درمان اگزما وجود دارد و به همین دلیل نتیجه‌گیری درمورد اثربخشی نیاز به مطالعات با کیفیت‌تر دارد.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ نشان داد پرهیز غذایی ممکن است منجر به بهبود جزئی و بالقوه بی‌اهمیت در شدت اگزما، خارش و بی‌خوابی در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک خفیف تا متوسط شود. این امر باید در برابر خطرات بالقوه برای این رژیم‌ها در نظر گرفته شود.
مطالعه مروری با کیفیت متوسط در سال ۲۰۱۹ نشان داد که استفاده از مکمل‌هایی مانند مکمل ویتامین D ، ویتامین E و یا ویتامین B12 می‌تواند اثرات مثبتی در کمک به درمان بیماران اگزمایی داشته باشد.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ درباره اثرات طب سوزنی نشان داد که استفاده از این مداخله در اگزمای آتوپیک باعث کم شدن شدت بیماری می‌شود و در موارد اگزمای مزمن هم می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک کند. اما در مورد اثربخشی درمانی این مداخله هنوز به شواهد بیشتری نیاز است.

نتیجه گیری

با توجه به شواهد موجود در اگزما، درمان‌های نرم کننده و مرطوب‌کننده و همچنین استروئیدهای موضعی می‌توانند بهبود علائم بیماری کمک کنند. در صورتی که نوع شدید بیماری یا مقاوم به این درمان‌ها باشد استفاده از درمان‌های ایمنی توصیه می‌شود که باید همیشه عوارض استفاده از آنها در کنار منافع سنجیده شود. از مؤثرترین درمان‌های یافت شده در شواهد آپاداسیتینیب، آبروسیتینیب و دوپیلومب هستند.

رفرانس ها

1- Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):345-360. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31286-1. Erratum in: Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):758.
2- Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):345-360. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31286-1. Erratum in: Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):758.
3- Ramírez-Marín HA, Silverberg JI. Differences between pediatric and adult atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2022 May;39(3):345-353.
4- Ramírez-Marín HA, Silverberg JI. Differences between pediatric and adult atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2022 May;39(3):345-353.
5- Silverberg JI. Comorbidities and the impact of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019 Aug;123(2):144-151.
6- Silverberg JI, Guttman-Yassky E, Thaçi D, Irvine AD, Stein Gold L, Blauvelt A, Simpson EL, Chu CY, Liu Z, Gontijo Lima R, Pillai SG, Seneschal J; ADvocate1 and ADvocate2 Investigators. Two Phase 3 Trials of Lebrikizumab for Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2023 Mar 23;388(12):1080-1091.
7- Bawany F, Northcott CA, Beck LA, Pigeon WR. Sleep Disturbances and Atopic Dermatitis: Relationships, Methods for Assessment, and Therapies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Apr;9(4):1488-1500.
8- van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Christensen R, Lavrijsen A, Arents BWM. Emollients and moisturisers for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 6;2(2):CD012119.
9- Ridd MJ, Santer M, MacNeill SJ, Sanderson E, Wells S, Webb D, Banks J, Sutton E, Roberts A, Liddiard L, Wilkins Z, Clayton J, Garfield K, Barrett TJ, Lane JA, Baxter H, Howells L, Taylor J, Hay AD, Williams HC, Thomas KS. Effectiveness and safety of lotion, cream, gel, and ointment emollients for childhood eczema: a pragmatic, randomised, phase 4, superiority trial. Lancet Child Adolesc Health. 2022 Aug;6(8):522-532
10- Lax SJ, Harvey J, Axon E, Howells L, Santer M, Ridd MJ, Lawton S, Langan S, Roberts A, Ahmed A, Muller I, Ming LC, Panda S, Chernyshov P, Carter B, Williams HC, Thomas KS, Chalmers JR. Strategies for using topical corticosteroids in children and adults with eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 11;3(3):CD013356.
11- Chu DK, Chu AWL, Rayner DG, Guyatt GH, Yepes-Nuñez JJ, Gomez-Escobar L, Pérez-Herrera LC, Díaz Martinez JP, Brignardello-Petersen R, Sadeghirad B, Wong MM, Ceccacci R, Zhao IX, Basmaji J, MacDonald M, Chu X, Islam N, Gao Y, Izcovich A, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Capozza K, Chen L, Ellison K, Frazier WT, Greenhawt M, Huynh J, LeBovidge J, Lio PA, Martin SA, O'Brien M, Ong PY, Silverberg JI, Spergel JM, Smith Begolka W, Wang J, Wheeler KE, Gardner DD, Schneider L. Topical treatments for atopic dermatitis (eczema): Systematic review and network meta-analysis of randomized trials. J Allergy Clin Immunol. 2023 Dec;152(6):1493-1519.
12- Lu LC, Chao CM, Chang SP, Lan SH, Lai CC. Clinical efficacy and safety of topical difamilast in the treatment of patients with atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Expert Rev Clin Pharmacol. 2022 Dec;15(12):1471-1478.
13- Chu AWL, Wong MM, Rayner DG, Guyatt GH, Díaz Martinez JP, Ceccacci R, Zhao IX, McMullen E, Srivastava A, Wang J, Wen A, Wang FC, Brignardello-Petersen R, Izcovich A, Oykhman P, Wheeler KE, Wang J, Spergel JM, Singh JA, Silverberg JI, Ong PY, O'Brien M, Martin SA, Lio PA, Lind ML, LeBovidge J, Kim E, Huynh J, Greenhawt M, Gardner DD, Frazier WT, Ellison K, Chen L, Capozza K, De Benedetto A, Boguniewicz M, Smith Begolka W, Asiniwasis RN, Schneider LC, Chu DK. Systemic treatments for atopic dermatitis (eczema): Systematic review and network meta-analysis of randomized trials. J Allergy Clin Immunol. 2023 Dec;152(6):1470-1492
14- Drucker AM, Lam M, Elsawi R, Prieto-Merino D, Malek R, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, Di Giorgio S, Arents BWM, Burton T, Spuls PI, Schmitt J, Flohr C. Comparing binary efficacy outcomes for systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis in a living systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol. 2024 Jan 23;190(2):184-190
15- Drucker AM, Morra DE, Prieto-Merino D, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, Di Giorgio S, Arents BWM, Burton T, Spuls PI, Schmitt J, Flohr C. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Update of a Living Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022 May 1;158(5):523-532
16- Arora CJ, Khattak FA, Yousafzai MT, Ibitoye BM, Shumack S. The effectiveness of Janus kinase inhibitors in treating atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):e13685.
17- Sawangjit R, Dilokthornsakul P, Lloyd-Lavery A, Lai NM, Dellavalle R, Chaiyakunapruk N. Systemic treatments for eczema: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 14;9(9):CD013206.
18- Tan XL, Thomas BR, Tan YJ, O'Toole EA. Effects of systemic therapies on pruritus in adults with atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Dermatol. 2022 Apr;47(4):658-666.
19- Matterne U, Böhmer MM, Weisshaar E, Jupiter A, Carter B, Apfelbacher CJ. Oral H1 antihistamines as 'add-on' therapy to topical treatment for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 22;1(1):CD012167.
20- Makrgeorgou A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall FJ, Murrell DF, Tang ML, Roberts A, Boyle RJ. Probiotics for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 21;11(11):CD006135.
21- Ambrożej D, Kunkiel K, Dumycz K, Feleszko W. The use of probiotics and bacteria-derived preparations in topical treatment of atopic dermatitis-A systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Jan;9(1):570-575.e2.
22- Nankervis H, Pynn EV, Boyle RJ, Rushton L, Williams HC, Hewson DM, Platts-Mills T. House dust mite reduction and avoidance measures for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 19;1(1):CD008426.
23- Tam H, Calderon MA, Manikam L, Nankervis H, García Núñez I, Williams HC, Durham S, Boyle RJ. Specific allergen immunotherapy for the treatment of atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD008774.
24- Oykhman P, Dookie J, Al-Rammahy H, de Benedetto A, Asiniwasis RN, LeBovidge J, Wang J, Ong PY, Lio P, Gutierrez A, Capozza K, Martin SA, Frazier W, Wheeler K, Boguniewicz M, Spergel JM, Greenhawt M, Silverberg JI, Schneider L, Chu DK. Dietary Elimination for the Treatment of Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Oct;10(10):2657-2666.e8.
25- Zhu Z, Yang Z, Wang C, Liu H. Assessment of the Effectiveness of Vitamin Supplement in Treating Eczema: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2019 Oct 31;2019:6956034.
26- Jwo JY, Chiou K, Tsai J, Huang YC, Lin CY. Efficacy of Acupuncture for Treatment of Atopic Eczema and Chronic Eczema: A Systematic Review and Meta-analysis. Acta Derm Venereol. 2022 Oct 11;102:adv00791.

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر