عنوان

درمان‌های روان‌شناختی مؤثر بر درد مزمن چیست؟

خلاصه پاسخ

درد مزمن یک وضعیت پزشکی طول کشنده است که بخش قابل توجهی از جمعیت را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. ارائه درمان‌های روان‌شناختی برای درمان درد مزمن در نقاط مختلف تنوع زیادی دارد. بهترین انتخاب بر اساس شواهد، درمان‌های شناختی-رفتاری است که البته مزایای آن ممکن است اندک باشد، اما واقعی است. این اثرات پس از دوره درمان و در دوره پیگیری کمتر از زمان درمان است. برای درمان‌های دیگر شواهد از کیفیت کافی برای نتیجه‌گیری برخوردار نیستند، بنابراین این درمان‌ها باید به‌عنوان درمان تجربی و با ارزیابی دقیق اثرات آن، از جمله عوارض احتمالی، تلقی شود.

مقدمه

درد مزمن یک وضعیت پزشکی پیچیده است که بخش قابل توجهی از جمعیت را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. مشخصۀ این وضعیت، درد مداوم یا مکرر است که بیش از سه ماه طول می‌کشد. درد مزمن می‌تواند به علل مختلف از جمله مکانیسم‌های عصبی، فرآیندهای التهابی، اختلالات اسکلتی عضلانی، عوارض پس از جراحی و به عنوان بخشی از عواقب طولانی‌مدت به دنبال عفونت‌هایی مانند COVID-19 ایجاد شود.
یک مرور نظام‌مند در سال ۲۰۱۶ در بریتانیا تخمینی را ارائه کرد که نشان داد ۱۴-۱۰ درصد از جمعیت بزرگسال دارای دردهای مزمن متوسط تا شدید ناتوان‌کننده هستند.
درک مکانیسم‌های ایجاد این دردها برای درمان‌ مؤثر و فراتر از تسکین علائم حیاتی است. به عنوان مثال، طب سوزنی الکتریکی نشان داده شده است که انتقال‌دهنده‌های عصبی درگیر در التهاب و درد نوروپاتیک را از طریق مکانیسم‌های محیطی، نخاعی و فوق نخاعی تعدیل می‌کند. به طور مشابه، مداخلات ورزشی طراحی‌شده با رویکرد زیستی-‌روانی-اجتماعی، کارایی خود را در مدیریت دردهای اسکلتی- عضلانی مزمن با پرداختن نه تنها به عملکرد فیزیکی، بلکه عوامل روان‌شناختی مانند رفتارهای اجتناب از ترس نشان داده‌اند. به طور خاص در افراد مسن -جمعیتی که به طور فزاینده‌ای تحت تأثیر شرایط مزمن قرار می‌گیرند- مدیریت درد به دلیل خطرات مصرف داروهای متعدد در کنار اختلالات ممکن است تصمیمات درمانی را پیچیده تر کند. این امر نیاز به ملاحظات مربوط به سن را هنگام درمان دردهای مداوم نشان می‌دهد.
درک زیست‌شناختی عصبی نشان می‌دهد که چگونه حالت‌های عاطفی بر درک و پایداری درد مداوم تأثیرگذار است. اختلال عملکرد در هر سطحی در مدارهای عصبی می‌تواند منجر به ایجاد وضعیت مزمن تنظیم نشده شود. پریشانی عاطفی مرتبط با درد با حساس شدن سیستم عصبی مرکزی همراه است که رابطه دو طرفه بین احساسات و درد را برجسته می‌کند، جایی که هر یک بر بیان دیگری در طول زمان تأثیر می‌گذارد و اگر در مراحل اولیه مراقبت به اندازه کافی مورد توجه قرار نگیرد مزمن می‌شود.
بسیاری از افراد مبتلا به درد مزمن وقتی پزشک‌شان به آنها پیشنهاد می‌کند که به «درمان روان‌شناختی» نیاز دارند، احساس سوء تفاهم و آزرده شدن می‌کنند: «درد واقعی است. در سر من نیست». اما روش‌های روان‌شناختی درمان درد مزمن بیش از ۵۰ سال است که مورد استفاده قرار می‌گیرد. آنها بر اساس درک اهمیت باورهای فرد در مورد عامل ایجاد درد، ترس از بدتر شدن درد در طول زمان، توصیه‌های متناقض از پزشکان، دوستان و خانواده و ناامیدی از شکست‌های پی‌درپی در تلاش‌های پزشکی برای رفع درد هستند.
در این بررسی قصد داریم درمان‌های روان‌شناختی مؤثر بر درد مزمن را بر اساس بهترین شواهد موجود مرور کنیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی در درمان دردهای مزمن ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

مرور کاکرین در سال ۲۰۲۰ اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی در درد مزمن را بررسی کرد. رایج‌ترین این درمان‌ها درمان شناختی رفتاری بود. مطالعات ذهن‌آگاهی در این مرور کاکرین بررسی نشد چون درمان اصلی نیست. مطالعاتی انتخاب شدند که در آن روان‌درمانگران آموزش‌دیده، درمان را به صورت حضوری ارائه کردند. بیشتر مطالعات مربوط به کمردرد بود. پیامدهای درد، ناتوانی و پریشانی برای بررسی انتخاب شد. این پیامدها با پرسشنامه‌هایی که توسط فرد مبتلا در شروع و پایان درمان و در زمان‌های پیگیری تکمیل می‌شود مورد سنجش قرار می‌گیرد. اثرات در پایان دوره درمان از اثرات در مدت پیگیری از ۶ تا ۱۲ ماه پس از پایان درمان جدا شد.
همچنین عوارض درمان‌ها هم بررسی شد. به خصوص ترک درمان که اغلب به عنوان انتخاب بیمار توصیف می‌شود، اما می‌تواند نشان‌دهنده شکست یا عدم پذیرش درمان نیز در نظر گرفته شود. آگاهی از این خطرات باعث پیشنهاد آگاهانه‌تر درمان به بیماران می‌گردد.

۱- درمان شناختی رفتاری (CBT)
در مرور کاکرین یاد شده CBT در ۵۹ مطالعه استفاده شد. ۲۹ مطالعه CBT را با درمان معمول/ لیست انتظار مقایسه کردند و در پایان درمان سود جزئی برای بهبود درد، ناتوانی و پریشانی نشان دادند. مطالعات کمتری نمرات افراد را در دوره پیگیری گزارش کردند که اثر آن تا حدودی کمتر بود. اکثر این یافته‌ها اطمینان متوسطی بر اساس شواهد دارند. ۲۳ کارآزمایی CBT را با یک گروه کنترل فعال (یک درمان دیگر) مقایسه کردند و در پایان درمان یا پیگیری برای هر یک سه پیامد، سود اندکی داشتند یا بدون فایده بودند.
در مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۲۳ درباره اثربخشی CBT در مبتلایان به درد مزمن به همراه پریشانی‌های روان شناختی، شواهد نشان داد که درمان شناختی رفتاری معمول ممکن است مزایای قابل توجهی برای بهبود افسردگی، اضطراب و کیفیت زندگی داشته باشد، اما برای شدت درد اثر ندارد.
همچنین مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۳ در مورد عوامل پیش‌بینی‌کننده پیامد درمان CBT نشان داد شایع‌ترین عوامل مؤثر گزارش‌شده؛ اضطراب، افسردگی و شناخت‌های منفی درباره درد بود. بنابراین توجه به این عوامل قبل از درمان لازم است.
درباره اثربخشی CBT در درد مزمن گردن مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ نشان می‌دهد شواهد با قطعیت پایین حاکی از کاهش درد قابل توجه بالینی (کوتاه مدت) به نفع CBT با یا بدون مداخله اضافی در مقایسه با عدم مداخله است.

۲- رفتار درمانی
در مرور کاکرین یاد شده رفتار درمانی در ۸ کارآزمایی، با استفاده از چندین روش مختلف در ترکیب‌های متنوع بررسی شد. قطعیت شواهد عمدتاً کم یا بسیار کم بود. کارآزمایی‌ها کوچک بودند به همین دلیل در یافته‌ها تردید وجود دارد. برای نتیجه‌گیری مطالعات با کیفیت بهتر و بزرگتر مورد نیاز است.

۳- درمان پذیرش و تعهد (ACT)
در مرور کاکرین یاد شده پنج کارآزمایی ACT با معیارهای انتخاب مطابقت داشت که دور از انتظار بود زیرا چندین مرور نظام‌مند در مورد آن وجود داشت و ACT به سرعت و با اشتیاق توسط بسیاری از روانشناسان درمان درد مزمن پذیرفته شده است. اکثر شواهد از کیفیت بسیار پایینی برخوردار بودند، این باعث می‌شود هیچ اطمینانی در یافته‌ها وجود نداشته یاشد. الگوی ثابتی در بین نتایج و زمان‌های ارزیابی هم وجود نداشت.
به نظر می‌رسد که فراگیرشدن ACT بیشتر بر اساس اشتیاق پزشکان و دیدن نتایج خوب در مطالعات ضعیف بوده است. یکی از مزایای استفاده از مرورهای کاکرین این است که می‌تواند این ناهنجاری‌ها را آشکار کند، جایی که شواهد به طور عمده با برداشت بالینی متفاوت است. بر این اساس، توصیه بر این است کارآزمایی‌های بزرگ برای اثربخشی ACT انجام شود.
در مطالعه مروری مشابه دیگری در سال ۲۰۲۱ شواهد کم تا متوسط نشان داد که ACT نقش مثبت و فوری در عملکرد بیماران مبتلا به درد مزمن دارد. با این حال، این که آیا اثر را می‌توان پایدار کرد یا خیر، مشخص نیست. مطالعات بیشتر در شرایط خاص درد مزمن ضروری است.
مطالعه مروری جدیدتری با کیفیت متوسط در سال ۲۰۲۳ نشان می‌دهد اثر مثبت در پذیرش درد، شدت درد و عملکرد دیده می‌شود. بنابراین ACT را مؤثر و قابل مقایسه با برخی دیگر از درمان‌های فعال برای درد مزمن در نظر می‌گیرد.

۴- روانشناسی مثبت‌نگر
مطالعه مروری سال ۲۰۲۲ نشان از اثرات مفید مداخلات مثبت‌نگر در مقایسه با گروه کنترل بر شدت درد و عملکرد عاطفی داشت. در پیگیری ۳ماهه، اثرات سودمند برای علائم افسردگی و عاطفه مثبت و منفی حفظ شد، اما برای فاجعه‌سازی درد این اثر وجود نداشت. با این حال شواهد در مورد اثربخشی بلندمدت این مداخلات و اثربخشی آنها بر عملکرد فیزیکی محدود است. این مرور نشان می‌دهد که این مداخلات احتمالاً در درد مزمن مفید هستند، اما مطالعات بیشتر با کیفیت بالا برای حمایت از این نتیجه موردنیاز است.

۵- درمان‌های ذهن‌آگاهی
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۱ در مقایسۀ درمان‌های ذهن‌آگاهی و CBT نشان داد که درمان‌های ذهن‌آگاهی نسبت به مراقبت‌های معمول اثربخش‌تر است اما درباره مقایسۀ آن با CBT نمی‌توان نتیجه قطعی گرفت.
مطالعه دیگری در سال ۲۰۲۱ هم برای اثربخشی مداخلات شناختی بر مبنای ذهن‌آگاهی نشان داد در مقایسه با درمان‌های فعال، مداخله ذهن‌آگاهی تفاوت معنی‌داری در پیامدهای کوتاه‌مدت یا بلندمدت ایجاد نکرد. ذهن‌آگاهی اثر کوتاه‌مدت بر خلق افسرده بیماران درد مزمن نشان داد. پیگیری‌های طولانی‌تر، نمونه‌های بزرگتر برای رفع عدم اطمینان موردنیاز است.
مطالعه ای در سال ۲۰۲۲ درباره مرور اثربخشی درمان‌های مبتنی بر ذهن‌آگاهی در کمردرد مزمن نشان داد این درمان‌ها می‌توانند باعث کاهش شدت درد شود.

۶- مداخلات از راه دور
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۳ نشان داد اغلب شواهد محدود به ارائه CBT اینترنتی است. این شواهد مزایای کم CBT در شدت درد (قطعیت متوسط) و ناتوانی عملکردی (با قطعیت متوسط تا پایین) در درد مزمن را نشان می‌دهد. مزایا در دوره پیگیری پایدار نیست. تحقیقات محدودی (عمدتاً با قطعیت کم تا بسیار کم) در مورد سایر درمان‌های روان‌شناختی (مانند ACT) یافت شد. برای ارزیابی قابلیت تبدیل درمان‌های روان‌شناختی به روش از راه دور، فناوری‌های مختلف انتقال، طول مدت درمان، مقایسه با گروه شاهد و عوارض جانبی درمان، به مطالعات با کیفیت‌تر نیاز است.

۷- سایر مداخلات
مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ در مورد اثربخشی مداخلات عملکردی شناختی در کمردرد مزمن نشان می‌دهد این مداخله ممکن است مؤثرتر از سایر مداخلات رایج برای کاهش درد و ناتوانی نباشد. اثربخشی بسیار نامشخص است و تا زمانی که مطالعات با کیفیت بالاتری در دسترس نباشد، همینطور باقی خواهد ماند.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۴ نشان می‌دهد درمان‌های ذهن و بدن، بهبودهایی را در آگاهی بینابینی (یعنی درک احساسات فیزیکی از داخل بدن) نشان می‌دهند و درد را در بزرگسالان مبتلا به درد مزمن کاهش می‌دهند. اگرچه مطالعات دقیق‌تری برای تأیید نتایج موردنیاز است، اما این یافته‌های کنونی پایه مهم برای آینده برای بررسی آگاهی بینابینی به‌عنوان یک مکانیسم احتمالی زمینه‌ای درمان‌های ذهن و بدن در بهبود درد ایجاد می‌کند.

نتیجه گیری

ارائه درمان‌های روانشناختی در نقاط مختلف تنوع زیادی دارد. بهترین انتخاب بر اساس شواهد، CBT است که البته مزایای آن ممکن است اندک باشد، اما واقعی است. این اثرات پس از دوره درمان و در دوره پیگیری کمتر از زمان درمان است. برای درمان‌های دیگر شواهد از کیفیت کافی برای نتیجه‌گیری برخوردار نیستند، بنابراین این درمان‌ها باید به‌عنوان درمان تجربی و با ارزیابی دقیق اثرات آن، از جمله عوارض احتمالی، تلقی شود. عمده مطالعات مروری انجام شده به غیر از مرورهای کاکرین در بررسی درمان‌های روانشناختی کیفیت متوسطی داشتند و اثرات درمان را با دقت کافی متمایز نکرده بودند.

رفرانس ها

1- Glare P, Aubrey KR, Myles PS. Transition from acute to chronic pain after surgery. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1537-1546.
2- Fayaz A, Croft P, Langford RM, Donaldson LJ, Jones GT. Prevalence of chronic pain in the UK: a systematic review and meta-analysis of population studies. BMJ Open. 2016 Jun 20;6(6):e010364.
3- Zhang R, Lao L, Ren K, Berman BM. Mechanisms of acupuncture-electroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):482-503.
4- Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Dec;15(4):413-421.
5- Domenichiello AF, Ramsden CE. The silent epidemic of chronic pain in older adults. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019 Jul 13;93:284-290
6- Lumley MA, Cohen JL, Borszcz GS, Cano A, Radcliffe AM, Porter LS, Schubiner H, Keefe FJ. Pain and emotion: a biopsychosocial review of recent research. J Clin Psychol. 2011 Sep;67(9):942-68.
7- Petroianu GA, Aloum L, Adem A. Neuropathic pain: Mechanisms and therapeutic strategies. Front Cell Dev Biol. 2023 Jan 16;11:1072629.
8- Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 12;8(8):CD007407.
9- Eccleston C, Fisher E, Craig L, Duggan GB, Rosser BA, Keogh E. Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 26;2014(2):CD010152.
10- Forden G, Ronaghan S, Williams P, Fish S, Ford C. Predictors of treatment outcome in cognitive behavioural therapy for chronic pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2023 Nov 29:1-12.
11- Ploutarchou G, Savva C, Karagiannis C, Pavlou K, O'Sullivan K, Korakakis V. The effectiveness of cognitive behavioural therapy in chronic neck pain: A systematic review with meta-analysis. Cogn Behav Ther. 2023 Sep;52(5):523-563.
12- Sanabria-Mazo JP, Colomer-Carbonell A, Fernández-Vázquez Ó, Noboa-Rocamora G, Cardona-Ros G, McCracken LM, Montes-Pérez A, Castaño-Asins JR, Edo S, Borràs X, Sanz A, Feliu-Soler A, Luciano JV. A systematic review of cognitive behavioral therapy-based interventions for comorbid chronic pain and clinically relevant psychological distress. Front Psychol. 2023 Dec 22;14:1200685.
13- Zhang Q, Xu H, Wang Y, Jiang J, Xue Q, Qiu Z. Efficacy of cognitive behavioral therapy for reducing pain susceptibility and increasing social engagement in patients with chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023 Nov 10;102(45):e35269.
14- Du S, Dong J, Jin S, Zhang H, Zhang Y. Acceptance and Commitment Therapy for chronic pain on functioning: A systematic review of randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev. 2021 Dec;131:59-76.
15- Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Clin J Pain. 2017 Jun;33(6):552-568.
16- Ma TW, Yuen AS, Yang Z. The Efficacy of Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin J Pain. 2023 Mar 1;39(3):147-157.
17- Braunwalder C, Müller R, Glisic M, Fekete C. Are Positive Psychology Interventions Efficacious in Chronic Pain Treatment? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Med. 2022 Jan 3;23(1):122-136.
18- Fisher E, Law E, Dudeney J, Eccleston C, Palermo TM. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 2;4(4):CD011118.
19- Rosser BA, Fisher E, Janjua S, Eccleston C, Keogh E, Duggan G. Psychological therapies delivered remotely for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 29;8(8):CD013863.
20- Tang WX, Zhang LF, Ai YQ, Li ZS. Efficacy of Internet-delivered cognitive-behavioral therapy for the management of chronic pain in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(36):e12061
21- Trindade IA, Guiomar R, Carvalho SA, Duarte J, Lapa T, Menezes P, Nogueira MR, Patrão B, Pinto-Gouveia J, Castilho P. Efficacy of Online-Based Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain. 2021 Nov;22(11):1328-1342.
22- van de Graaf DL, Trompetter HR, Smeets T, Mols F. Online Acceptance and Commitment Therapy (ACT) interventions for chronic pain: A systematic literature review. Internet Interv. 2021 Oct 1;26:100465.
23- Vigerland S, Lenhard F, Bonnert M, Lalouni M, Hedman E, Ahlen J, Olén O, Serlachius E, Ljótsson B. Internet-delivered cognitive behavior therapy for children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2016 Dec;50:1-10.
24- Devonshire JJ, Wewege MA, Hansford HJ, Odemis HA, Wand BM, Jones MD, McAuley JH. Effectiveness of Cognitive Functional Therapy for Reducing Pain and Disability in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2023 May;53(5):244–285.
25- Gnall KE, Sinnott SM, Laumann LE, Park CL, David A, Emrich M. Changes in Interoception in Mind-body Therapies for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Behav Med. 2024 Jan 2.
26- Khoo EL, Small R, Cheng W, Hatchard T, Glynn B, Rice DB, Skidmore B, Kenny S, Hutton B, Poulin PA. Comparative evaluation of group-based mindfulness-based stress reduction and cognitive behavioural therapy for the treatment and management of chronic pain: A systematic review and network meta-analysis. Evid Based Ment Health. 2019 Feb;22(1):26-35.
27- Lin TH, Tam KW, Yang YL, Liou TH, Hsu TH, Rau CL. Meditation-Based Therapy for Chronic Low Back Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Med. 2022 Sep 30;23(10):1800-1811
28- Pei JH, Ma T, Nan RL, Chen HX, Zhang YB, Gou L, Dou XM. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Treating Chronic Pain A Systematic Review and Meta-analysis. Psychol Health Med. 2021 Mar;26(3):333-346
29- Wen YR, Shi J, Wang YF, Lin YY, Hu ZY, Lin YT, Wang XQ, Wang YL. Are Mind-Body Exercise Beneficial for Treating Pain, Function, and Quality of Life in Middle-Aged and Old People With Chronic Pain? A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Aging Neurosci. 2022 Jun 21;14:921069

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر