عنوان

آیا ورزش برای آرتروز مفید است؟

خلاصه پاسخ

استئوآرتریت یا آرتروز استخوان یک بیماری پیچیده است که تحت تأثیر عوامل مختلفی از جمله تغییرات مرتبط با سن که بر عملکرد سلول‌های غضروفی و حساسیت ژنتیکی تأثیر می‌گذارد، می‌باشد. درباره اثربخشی ورزش در درمان استئوآرتریت مرورهای زیادی انجام شده است. تقریباً در همه موارد این مطالعات نتیجه گرفته‌اند که ورزش در کوتاه‌مدت باعث بهبود درد می‌شود. اما در مورد سایر اثرات مانند بهبود سفتی مفاصل، عملکرد فیزیکی یا کیفیت زندگی تفاوت دارد. به نظر می‌رسد بیشترین اثر مداخلات ورزشی مربوط به ورزش‌های قدرتی در استئوآرتریت زانو باشد.

مقدمه

آرتروز استخوان (استئوآرتریت) یک بیماری شایع تخریب‌کننده مفصلی است که با تخریب غضروف مشخص می‌شود. آسیب‌شناسی این بیماری شامل فعل و انفعالات پیچیده بین سلول‌های غضروفی، التهاب غشای سینوویال، تشکیل استخوان زاید و... است.
شیوع استئوآرتریت در سراسر جهان بالا است و بار بیشتری در میان افراد مسن، زنان، برخی از گروه‌های نژادی و قومیتی و افراد با وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین‌تر وجود دارد. استئوآرتریت به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی افراد تأثیر می‌گذارد. تفاوت در شیوع استئوآرتریت بین دو جنس مشاهده شده است که منجر به تحقیقات در مورد نقش استروژن در ایجاد این بیماری شده است. با این حال، شواهد مربوط به اثر محافظتی استروژن درمانی بر روی مفاصل مختلف به دلیل تنوع در طراحی‌های مطالعه و پیامدهای اندازه‌گیری شده در مطالعات مختلف غیرقطعی باقی مانده است. وضعیت اجتماعی و اقتصادی با اثرات قابل توجهی بر پیامدهای گزارش شده توسط بیماران در مورد استئوآرتریت همراه بوده است. وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین با عملکرد فیزیکی ضعیف که از طریق پرسشنامه‌های خود گزارشی ارزیابی می‌شود، مرتبط است که ممکن است یک عامل خطر برگشت‌پذیر مهم باشد که نیاز به توجه در برنامه‌های بهداشت عمومی دارد.
عوامل متعددی بر درمان استئوآرتریت تأثیرگذار است. معمولاْ یک رویکرد چند رشته‌ای شامل مداخلات دارویی و غیردارویی در درمان استفاده می‌شود. درمان با روش‌های محافظه‌کارانه مانند آموزش به بیمار، ورزش‌درمانی، کاهش وزن در بیماران چاق قبل از پیشرفت به گزینه‌های درمانی جراحی آغاز می‌شود. استفاده از دارو در میان بیماران مسن‌تر فاقد شواهد کافی در مورد اثربخشی و ایمنی است، استفاده مکرر از داروهای بالقوه نامناسب، مشکلات مربوط به تعدد داروها در کنار استفاده نادرست از استراتژی‌های غیردارویی بسیار سودمند هم از مشکلات استفاده‌کنندگان دارو است.

راهنماهای درمان استئوآرتریت، ارزیابی جامع، برنامه‌های مدیریت فردی، آموزش بیمار در مورد کاهش وزن در صورت اضافه وزن یا چاقی، تجویز ورزش همراه با مداخلات غیردارویی و دارویی کمکی را در صورت لزوم توصیه می‌کند. با این حال، علیرغم اینکه این توصیه‌ها به طور گسترده توسط دستورالعمل‌های مدیریت استئوآرتریت پذیرفته شده است، موانعی برای اجرای آنها وجود دارد که منجر به ارائه مراقبت غیربهینه می‌شود.
در مجموع شواهد نشان می‌دهد که یک رویکرد جامع برای مدیریت مؤثر آرتروز ضروری است که باید شامل پرداختن به بیماری‌های همراه مانند افسردگی و در نظر گرفتن تأثیر عوامل خارجی مانند وضعیت اجتماعی-اقتصادی بر نتایج درمان باشد.
در این بررسی قصد داریم اثر ورزش بر استئوآرتریت را بر اساس بهترین شواهد موجود مرور کنیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی اثربخشی استفاده از فعالیت بدنی و ورزشی در استئوآرتریت ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

مطالعه مروری کاکرین درباره اثر ورزش در افراد مبتلا به استئوآرتریت لگن، زانو یا لگن-زانو که در سال ۲۰۱۸ منتشر شد رویکرد بسیار مفیدی را در درک تأثیرات ورزش بر جنبه‌های بهزیستی روانی و همچنین سلامت جسمانی به کار برد. شواهد این مرور از ۲۱ مطالعه (با ۲۳۷۲ نفر) از کشورهای پردرآمد به‌دست آمده است. تنوع زیادی در انواع برنامه‌های ورزشی، تعداد دفعات انجام تمرینات و مدت زمان آنها وجود داشت و ورزش با طیف وسیعی از گروه‌های مختلف مقایسه شد. رایج‌ترین انواع ورزش، پیاده‌روی و یا دوچرخه‌سواری برای تمرینات هوازی و تمرینات قدرتی از طریق تمریناتی مانند کشش زانو و کار با پله بود. فقط یک مطالعه به ورزش آبی پرداخت. البته مطالعه مروری کاکرین دیگری برای درمان آرتروز زانو و لگن نشان داد که ورزش‌های انجام شده در آب احتمالاً فواید کمی برای افراد مبتلا به استئوآرتریت لگن یا زانو در بهبود درد، ناتوانی و کیفیت زندگی دارند.
نویسندگان این مرور دریافتند که ورزش احتمالاً اندکی عملکرد فیزیکی، درد و افسردگی را بهبود می بخشد. همچنین ممکن است اعتماد افراد را نسبت به کارهایی که می توانند انجام دهند و تعامل اجتماعی آنها را بهبود دهد، اما احتمالاً تأثیری بر اضطراب ندارد. متأسفانه، هیچ یک از مطالعات بررسی و گزارش عوارض ورزش را به صورت شفاف انجام نداده بودند. همچنین دریاره سرعت تغییرات و پایداری بهبود هم اطلاعات ارایه نشد. به نظر نویسندگان مزایای دیده شده ورزش ممکن است به طور غیرمستقیم از کاهش درد و بهبود عملکرد، یا مستقیماً در نتیجه شرکت در یک برنامه توانبخشی که نگرش مثبتی نسبت به زندگی با استئوآرتریت ایجاد کرده، حمایت پزشکان و به اشتراک گذاشتن تجربیات با افرادی که مشکلات مشابهی دارند ناشی شود.
مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۲۱ نشان داد ورزش درمانی در کوتاه‌مدت برای درد و عملکرد در استئوآرتریت نسبت به دارونما برتر است. اما قطعیت این شواهد کم تا بسیار کم است و تحقیقات بیشتر احتمالاً تأثیر مهمی بر اعتماد ما در برآورد اثرات خواهد داشت.
همچنین مطالعه مروری مشابهی با هدف اثربخشی و تعیین‌کننده‌های اثر ورزش بر استئوآرتریت زانو و لگن نشان داد ورزش به طور قابل توجهی درد را کاهش می‌دهد و عملکرد و کیفیت زندگی را در افراد مبتلا در مقایسه با مراقبت‌های معمول در ۸ هفته بهبود می‌بخشد. این اثرات در حدودحداکثر ۲ ماه است و پس از آن به آرامی کاهش می‌یابد و در ۹ تا ۱۸ ماه بهتر از مراقبت‌های معمول نیست. شرکت‌کنندگانی که سن کمتری دارند، استئوآرتریت زانو دارند و منتظر تعویض مفصل نیستند، ممکن است از ورزش درمانی سود بیشتری ببرند.

بررسی‌های اختصاصی استئوآرتریت زانو
مطالعات مروری متعددی اثر ورزش را در استئوآرتریت زانو بررسی کرده‌اند. در جدیدترین این مطالعات که در سال ۲۰۲۳ منتشر شده است، ۳۹ مطالعه و بیش از ۲۶۰۰ نفر بررسی شدند. احتمال خطای بالا در اغلب این مطالعات به خاطر عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و محققان وجود داشت. وضعیت درد، عملکرد و سفتی مفاصل در گروه بدون ورزش به طور معنی‌داری بدتر از گروهی بود که ورزش می‌کردند. ورزش‌های آبی در کاهش درد، ورزش‌های یوگا در کاهش سفتی و بهبود کیفیت زندگی بیشترین اثر را داشتند. همچنین مطالعه مروری دیگری نشان می‌دهد که ورزش باعث بهبود شاخص‌های التهابی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می‌گردد.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۲ نشان داد ترکیب تمرینات مقاومتی با آموزش ممکن است فعالیت بدنی را در میان مدت، اما نه درازمدت، افزایش دهد که این امر اهمیت بالقوه ایجاد مداخلات طولانی‌مدت مؤثرتر برای افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو را برجسته می‌کند.

بررسی‌های اختصاصی استئوآرتریت لگن
مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ که به بررسی اثر ورزش در استئوآرتریت لگن پرداخته است، نشان داد که اثر آن در طول ۶تا۹ ماه باعث کاهش درد و بهبود عملکرد می‌شود. اما مقدار این اثر کوچک است و معلوم نیست ارزش بالینی هم داشته باشد. همچنین مرور نظام‌مند دیگری در سال ۲۰۲۱ پیشنهاد کرده بود که تمرینات مقاومتی با شدت بالا ممکن است قدرت لگن را بهبود دهد، اما در عملکرد عضلانی تفاوت خاصی با تمرینات کم شدت ندارد.

بررسی‌های اختصاصی استئوآرتریت دست
مطالعه مروری سال ۲۰۱۷ که اختصاصاْ اثر فعالیت ورزشی را در استئوآرتریت دست بررسی کرد نتایج ۵ مطالعه را با هم ترکیب کرد و نتیجه گرفت شواهدی با کیفیت پایین برای اثرات مفید کوچک تا متوسط ورزش بر درد دست، عملکرد و سفتی مفصل انگشت پس از مداخله وجود دارد. هر چند اندازه اثر تخمینی کوچک بود و ارزش بالینی آن مورد بحث است.

انواع ورزش
۱- ورزش‌های قدرتی
مطالعه مروری جدیدی در سال ۲۰۲۳ نشان می‌دهد که تمرینات قدرتی با شدت بالا در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو ممکن است اثرات مشابهی در بهبود زانو درد، عملکرد زانو و کیفیت زندگی در مقایسه با تمرینات قدرتی با شدت کم و مراقبت‌های معمول داشته باشد. مطالعه دیگری در سال ۲۰۲۱ اما نشان داد که این ورزش‌ها در مبتلایان به استئوآرتریت زانو می‌توانند اثرات مثبتی بر سلامت روان داشته باشند.
۲- ورزش‌های کششی
مطالعه مروری سال ۲۰۲۲ با بررسی ورزش‌های کششی در استئوآرتریت زانو نشان داد این مداخله به تنهایی می‌تواند به خصوص باعث کاهش درد در این افراد شود.
۳- دوچرخه ثابت
مطالعه مروری سال ۲۰۲۱ نتیجه گرفت که دوچرخه ثابت باعث تسکین درد و بهبود عملکرد در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو می‌شود، اما ممکن است از نظر بالینی برای بهبود سفتی، فعالیت روزانه و کیفیت زندگی مؤثر نباشد.
۴- ورزش‌های آبی
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ اختصاصاْ به بررسی اثربخشی ورزش‌های آبی پرداخته است و نشان می‌دهد ورزش در آب اثرات مثبت بالینی کوتاه‌مدت (با دوام حداقل سه ماه پس از مداخله) از نظر درد در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو دارد.
۵- برنامه‌های ورزشی از راه دور
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ به بررسی اثربخشی برنامه‌های ورزشی از راه دور در کاهش درد مبتلایان به استئوآرتریت زانو پرداخت. تنوع زیادی در شکل اجرای مداخلات و پیامدهای اندازه‌گیری شده وجود داشت. در نهایت پیشنهاد شد که مطالعات بیشتری باید با هدف مقایسه برنامه‌های مختلف ورزشی از راه دور و در مقایسه با گروه‌های شاهد فعال و غیرفعال انجام شود تا بتوان نتیجه‌گیری دقیق‌تری کرد. مطالعه جدیدتری در سال ۲۰۲۳ هم نتیجه مشابهی در مبتلایان به استئوآرتریت لگن گرفت. هرچند نشان داد که به نسبت مراقبت‌های معمول اثرات کاهش درد و بهبود فیزیکی قابل اعتناست.

عوارض ورزش
در مورد میزان و کیفیت گزارش عوارض مداخلات ورزشی در سال ۲۰۲۱ دو مطالعه مروری انجام شد. هر دو مطالعه نشان دادند تعداد قابل توجهی از موارد خروج افراد از مطالعات هر چند ممکن است به علت عوارض باشند اما در گزارش عوارض مداخلات در نظر گرفته نمی‌شوند. البته یکی از مطالعات مروری تأیید می‌کند که به احتمال زیاد مداخلات ورزشی عوارض جانبی کمی در بیماران استئوآرتریت دارد.

نتیجه گیری

درباره اثربخشی ورزش در درمان استئوآرتریت مرورهای زیادی انجام شده است. تقریباْ در همه موارد این مطالعات نتیجه گرفته‌اند که ورزش در کوتاه‌مدت باعث بهبود درد می‌شود. اما در مورد سایر اثرات مانند بهبود سفتی مفاصل، عملکرد فیزیکی یا کیفیت زندگی تفاوت نتایج وجود دارد. به نظر می‌رسد بیشترین اثر مداخلات ورزشی مربوط به ورزش‌های قدرتی و در استئوآرتریت زانو باشد. در مورد اثرات طولانی‌مدت ورزش مطالعات کافی انجام نشده است.

رفرانس ها

1- Charlier E, Deroyer C, Ciregia F, Malaise O, Neuville S, Plener Z, Malaise M, de Seny D. Chondrocyte dedifferentiation and osteoarthritis (OA). Biochem Pharmacol. 2019 Jul;165:49-65
2- Pereira D, Peleteiro B, Araújo J, Branco J, Santos RA, Ramos E. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Nov;19(11):1270-85.
3- Hall M, van der Esch M, Hinman RS, Peat G, de Zwart A, Quicke JG, Runhaar J, Knoop J, van der Leeden M, de Rooij M, Meulenbelt I, Vliet Vlieland T, Lems WF, Holden MA, Foster NE, Bennell KL. How does hip osteoarthritis differ from knee osteoarthritis? Osteoarthritis Cartilage. 2022 Jan;30(1):32-41.
4- Allen KD, Thoma LM, Golightly YM. Epidemiology of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Feb;30(2):184-195
5- Nguyen UDT, Saunders FR, Martin KR. Sex Difference in OA: Should We Blame Estrogen? Eur J Rheumatol. 2023 Jan 23.
6- Lim AY, Doherty M. What of guidelines for osteoarthritis? Int J Rheum Dis. 2011 May;14(2):136-44.
7- Pincus T, Castrejon I. Low socioeconomic status and patient questionnaires in osteoarthritis: challenges to a "biomedical model" and value of a complementary "biopsychosocial model". Clin Exp Rheumatol. 2019 Sep-Oct;37 Suppl 120(5):18-23
8- Fialová D, Laffon B, Marinković V, Tasić L, Doro P, Sόos G, Mota J, Dogan S, Brkić J, Teixeira JP, Valdiglesias V, Costa S; EUROAGEISM H2020 project and WG1b group “Healthy clinical strategies for healthy aging” of the EU COST Action IS 1402. Medication use in older patients and age-blind approach: narrative literature review (insufficient evidence on the efficacy and safety of drugs in older age, frequent use of PIMs and polypharmacy, and underuse of highly beneficial nonpharmacological strategies). Eur J Clin Pharmacol. 2019 Apr;75(4):451-466.
9- Bichsel D, Liechti FD, Schlapbach JM, Wertli MM. Cross-sectional Analysis of Recommendations for the Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis in Clinical Guidelines. Arch Phys Med Rehabil. 2022 Mar;103(3):559-569.e5.
10- Hurley M, Dickson K, Hallett R, Grant R, Hauari H, Walsh N, Stansfield C, Oliver S. Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed methods review. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 17;4(4):CD010842.
11- Bartels EM, Juhl CB, Christensen R, Hagen KB, Danneskiold-Samsøe B, Dagfinrud H, Lund H. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 23;3(3):CD005523.
12- Dean BJF, Collins J, Thurley N, Rombach I, Bennell K. Exercise therapy with or without other physical therapy interventions versus placebo interventions for osteoarthritis -Systematic review. Osteoarthr Cartil Open. 2021 Jul 22;3(3):100195.
13- Goh SL, Persson MSM, Stocks J, Hou Y, Lin J, Hall MC, Doherty M, Zhang W. Efficacy and potential determinants of exercise therapy in knee and hip osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2019 Sep;62(5):356-365.
14- Kraus VB, Sprow K, Powell KE, Buchner D, Bloodgood B, Piercy K, George SM, Kraus WE; 2018 PHYSICAL ACTIVITY GUIDELINES ADVISORY COMMITTEE*. Effects of Physical Activity in Knee and Hip Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. Med Sci Sports Exerc. 2019 Jun;51(6):1324-1339.
15- Mo L, Jiang B, Mei T, Zhou D. Exercise Therapy for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2023 Jun 5;11(5):23259671231172773.
16- Bell EC, Wallis JA, Goff AJ, Crossley KM, O'Halloran P, Barton CJ. Does land-based exercise-therapy improve physical activity in people with knee osteoarthritis? A systematic review with meta-analyses. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Nov;30(11):1420-1433.
17- Hislop AC, Collins NJ, Tucker K, Deasy M, Semciw AI. Does adding hip exercises to quadriceps exercises result in superior outcomes in pain, function and quality of life for people with knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2020 Mar;54(5):263-271.
18- Kawabata S, Murata K, Nakao K, Sonoo M, Morishita Y, Oka Y, Kubota K, Kuroo-Nakajima A, Kita S, Nakagaki S, Arakawa K, Kokubun T, Kanemura N. Effects of exercise therapy on joint instability in patients with osteoarthritis of the knee: A systematic review. Osteoarthr Cartil Open. 2020 Nov 5;2(4):100114.
19- Puts S, Liberman K, Leysen L, Forti L, Muyldermans E, Vaes P, Nijs J, Beckwée D, Bautmans I. Exercise-induced effects on inflammatory markers and brain-derived neurotrophic factor in patients with knee osteoarthritis. A systematic review with meta-analysis. Exerc Immunol Rev. 2023;29:22-53
20- Raposo F, Ramos M, Lúcia Cruz A. Effects of exercise on knee osteoarthritis: A systematic review. Musculoskeletal Care. 2021 Dec;19(4):399-435.
21- Sheikhhoseini R, Dadfar M, Shahrbanian S, Piri H, Salsali M. The effects of exercise training on knee repositioning sense in people with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. BMC Musculoskelet Disord. 2023 Jul 19;24(1):592.
22- Si J, Sun L, Li Z, Zhu W, Yin W, Peng L. Effectiveness of home-based exercise interventions on pain, physical function and quality of life in individuals with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023 Jul 17;18(1):503.
23- Van Ginckel A, Hall M, Dobson F, Calders P. Effects of long-term exercise therapy on knee joint structure in people with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2019 Jun;48(6):941-949.
24- Rostron ZPJ, Green RA, Kingsley M, Zacharias A. Efficacy of Exercise-Based Rehabilitation Programs for Improving Muscle Function and Size in People with Hip Osteoarthritis: A Systematic Review with Meta-Analysis. Biology (Basel). 2021 Nov 30;10(12):1251.
25- Teirlinck CH, Verhagen AP, van Ravesteyn LM, Reijneveld-van de Vendel EAE, Runhaar J, van Middelkoop M, Ferreira ML, Bierma-Zeinstra SM. Effect of exercise therapy in patients with hip osteoarthritis: A systematic review and cumulative meta-analysis. Osteoarthr Cartil Open. 2023 Jan 19;5(1):100338
26- Østerås N, Kjeken I, Smedslund G, Moe RH, Slatkowsky-Christensen B, Uhlig T, Hagen KB. Exercise for Hand Osteoarthritis: A Cochrane Systematic Review. J Rheumatol. 2017 Dec;44(12):1850-1858.
27- Hall M, Dobson F, Van Ginckel A, Nelligan RK, Collins NJ, Smith MD, Ross MH, Smits E, Bennell KL. Comparative effectiveness of exercise programs for psychological well-being in knee osteoarthritis: A systematic review and network meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2021 Oct;51(5):1023-1032
28- Hua J, Sun L, Teng Y. Effects of High-Intensity Strength Training in Adults With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Phys Med Rehabil. 2023 Apr 1;102(4):292-299.
29- Imoto AM, Pardo JP, Brosseau L, Taki J, Desjardins B, Thevenot O, Franco E, Peccin S. Evidence synthesis of types and intensity of therapeutic land-based exercises to reduce pain in individuals with knee osteoarthritis. Rheumatol Int. 2019 Jul;39(7):1159-1179.
30- Luan L, El-Ansary D, Adams R, Wu S, Han J. Knee osteoarthritis pain and stretching exercises: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2022 Mar;114:16-29
31- Luan L, Bousie J, Pranata A, Adams R, Han J. Stationary cycling exercise for knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2021 Apr;35(4):522-533.
32- Xu Z, Wang Y, Zhang Y, Lu Y, Wen Y. Efficacy and safety of aquatic exercise in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2023 Mar;37(3):330-347
33- McHugh CG, Kostic AM, Katz JN, Losina E. Effectiveness of remote exercise programs in reducing pain for patients with knee osteoarthritis: A systematic review of randomized trials. Osteoarthr Cartil Open. 2022 May 14;4(3):100264.
34- Yang Y, Li S, Cai Y, Zhang Q, Ge P, Shang S, Han H. Effectiveness of telehealth-based exercise interventions on pain, physical function and quality of life in patients with knee osteoarthritis: A meta-analysis. J Clin Nurs. 2023 Jun;32(11-12):2505-2520.
35- James KA, von Heideken J, Iversen MD. Reporting of Adverse Events in Randomized Controlled Trials of Therapeutic Exercise for Hip Osteoarthritis: A Systematic Review. Phys Ther. 2021 Nov 1;101(11):pzab195.
36- von Heideken J, Chowdhry S, Borg J, James K, Iversen MD. Reporting of Harm in Randomized Controlled Trials of Therapeutic Exercise for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Phys Ther. 2021 Oct 1;101(10):pzab161

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر