عنوان

کدام درمان‌ها در آپنه انسدادی خواب در افراد بالغ مؤثر هستند؟

خلاصه پاسخ

آپنه انسدادی خواب (OSA) یک اختلال شایع است که با انسداد مکرر راه هوایی فوقانی در طول خواب مشخص می‌شود. در مجموع مرور شواهد می‌توان نتیجه گرفت که فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) بیشترین اثربخشی را در درمان آپنه انسدادی خواب در بالغین دارد. همچنین اثربخشی روش‌های جراحی به ویژه با تکنیک‌های ابزار پیش‌برنده فک پایین هم در اغلب موارد نشان داده شده است. سایر روش‌ها مانند داروها یا سبک زندگی تأثیر قابلِ توجه یا پایداری بر بهبود آپنه انسدادی و علائم آن ندارند.

مقدمه

آپنه انسدادی خواب (OSA) یک اختلال شایع است که با انسداد مکرر راه هوایی فوقانی در طول خواب مشخص می‌شود. این بیماری تقریباً یک‌هفتم از جمعیت بزرگسال جهان را تحت تأثیر قرار می‌دهد و در بیماران مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی مانند فشارخون بالا شیوع بالایی دارد. آپنه انسدادی خواب با بیماری‌های مختلفی از جمله چاقی، سندرم متابولیک، دیابت و ناباروری مرتبط است. رابطه بین آپنه خواب و بیماری‌های قلبی به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است. آپنه خواب تعامل طبیعی خواب و قلب را مختل می‌کند که منجر به عوارض قلبی عروقی مختلف مانند نارسایی قلبی، فیبریلاسیون دهلیزی، سکته مغزی، بیماری عروق کرونر و غیره می‌شود.
مکانیسم‌های آسیب شناختی زیربنایی OSA شامل هیپوکسی متناوب، فعال شدن سمپاتیک، اختلال عملکرد اندوتلیال، التهاب و اختلال در تنظیم عصبی هورمونی است. این عوامل به افزایش خطر ابتلا به فشار‌خون بالا و بیماری‌های قلبی عروقی مرتبط با OSA کمک می‌کنند. علاوه بر این، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد OSA با افزایش مقاومت به انسولین و ترویج بیماری کبد چرب غیرالکلی، اختلال متابولیک را در افراد چاق تشدید می‌کند.
در این بررسی قصد داریم درمان‌های مختلف آپنه انسدادی خواب در بالغین را بر اساس شواهد موجود مقایسه کنیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی اثربخشی روش‌های درمانی آپنه انسدادی خواب” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

۱- فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)
این مداخله که به عنوان بهترین درمان شناخته می‌شود استفاده از دستگاه CPAP (دستگاه فشار مثبت مداوم راه هوایی) است که از بسته شدن راه‌های هوایی در گلو جلوگیری می‌کند. یک بررسی کاکرین در سال ۲۰۰۶ در مورد CPAP برای آپنه انسدادی خواب در بزرگسالان، نشان داد که CPAP ممکن است خواب آلودگی در طول روز را کاهش دهد و کیفیت زندگی را در افراد مبتلا به موارد متوسط و شدید بهبود بخشد.
استفاده از CPAP در کاهش اختلالات تنفسی در این افراد نسبت به ابزار دهانی مؤثرتر است. اما برخی از افراد ممکن است ابزار دهانی را جایی که هر دو مؤثر باشند، ترجیح دهند،. این می‌تواند به این دلیل باشد که ابزار دهانی روش راحت‌تری برای کنترل آپنه انسدادی باشد.
در مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۱۹ نشان داده شد که فشار مثبت راه هوایی در مقایسه با عدم درمان منجر به کاهش قابل توجه در شدت بیماری، خواب آلودگی، فشارخون، تصادفات وسایل نقلیه موتوری و بهبود کیفیت زندگی مرتبط با خواب در بالغین مبتلا به آپنه انسدادی خواب می‌شود. علاوه بر این، استفاده از مداخلات آموزشی، رفتاری، عیب‌یابی و نظارت از راه دور، بهبود بالینی قابل‌توجهی را در پایبندی به این مداخله نشان دادند.
یکی دیگر از مطالعات مروری کاکرین به روش‌های مختلف ارائه CPAP پرداخت. شواهد نشان می‌دهد که بالش بینی یا ماسک دهانی ممکن است برای افرادی که نمی‌توانند ماسک‌های بینی معمول را تحمل کنند مفید باشد. اما در نهایت پاسخ روشنی ارائه نمی‌دهد.
مطالعه کاکرین در سال ۲۰۲۰ که به مداخلات آموزشی، حمایتی و رفتاری برای بهبود استفاده از دستگاه‌های CPAP پرداخت، نشان داد که این روش‌ها به افراد کمک می‌کنند تا برای مدت طولانی‌تری از CPAP استفاده کنند، اگرچه اینکه آیا این تدابیر منجر به خواب‌آلودگی کمتر و بهبود کیفیت زندگی می‌شوند، هنوز مشخص نیست.

۲- روش‌های جراحی
جراحی‌های راه هوایی فوقانی برای درمان آپنه انسدادی در بالغین، از جمله پیش‌برنده فک بالا، جراحی‌های حلق، درمان با لیزر و استفاده از امواج رادیویی یا ترکیبی از این روش‌ها می‌باشد. مطالعه مروری سال ۲۰۲۲ در مورد اثربخشی کل جراحی‌های موسوم به "جراحی خواب" نشان داد که استفاده از این روش‌ها منجر به بهبود شاخص آپنه و کاهش فشارخون می‌شود. میزان کاهش خون مرتبط با میزان بهبود شاخص آپنه است.
در مطالعه مروری سال ۲۰۲۱ هم مقایسه روش‌های مختلف جراحی نشان داد که ترکیب پیش راندن فک پایین و جراحی در زبان کوچک و کام و حلق (با حفظ زبان کوچک) بیشترین اثربخشی را در بین روش‌های تکی یا ترکیبی جراحی داشت.

ابزارهای دهانی
برای افرادی که دارای شرایط خفیف هستند، وسایلی به نام دستگاه‌های پیش‌برنده فک پایین وجود دارد که توسط دندانپزشکان متخصص نصب می‌شوند که قالبی از فک بالا و پایین را می‌گیرند و ابزار قابل تنظیمی می‌سازند تا فک پایین را به سمت جلو حرکت دهد، بنابراین راه بخش عقبی گلو را برای نفس کشیدن باز می‌کند.
مطالعه مروری کاکرین در سال ۲۰۰۶ درباره اثربخشی این ابزارها پیشنهاد کرد توصیه درمان با این ابزارها به بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خفیف علامت‌دار و بیمارانی که مایل یا قادر به تحمل درمان CPAP نیستند، مناسب باشد.
مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۲۳ نشان داد که استفاده طولانی‌مدت از دستگاه‌های پیش‌برنده فک پایین باعث بهبود معیار خواب‌آلودگی و معیار آپنه، بهبود فشار‌خون می شود. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که اثرات مفید این ابزار در طولانی‌مدت پایدار است.

جراحی های حلق
مطالعه مروری سال ۲۰۱۸ نشان داد که استفاده از جراحی در زبان کوچک و کام و حلق با یا بدون برداشتن لوزه‌ها می‌تواند باعث بهبود خواب‌آلودگی روزانه و پیشامدهای تنفسی در مبتلایان شود. اما برای ارزیابی اثرات طولانی‌مدت نیاز به مطالعات بیشتر وجود دارد. مطالعه مشابه دیگری در سال ۲۰۱۹ نشان داد که علی‌رغم کاهش اثر با گذشت زمان، این مداخله جراحی اثرات کافی بهبوددهنده در طولانی‌مدت هم خواهد داشت.
اثر برداشتن لوزه‌ها به تنهایی هم در یک مطالعه مروری در سال ۲۰۱۶ بررسی شد نتایج این مطالعه حاکی از بهبود میزان شاخص آپنه، حداقل میزان اشباع اکسیژن شریانی و شاخص خواب‌آلودگی بود. این اثر‌بخشی به‌خصوص در افراد با حجم لوزه‌های بزرگ و آپنه با شدت خفیف تا متوسط بیشتر مشهود است.

۳- مراقبت و سبک زندگی
یک مطالعه مروری کاکرین در سال ۲۰۲۰ درمان عملکردی عضلانی را در آپنه انسدادی خواب بررسی کرد. این روش به افراد می‌آموزد که تمرینات روزانه را برای تقویت ماهیچه‌های زبان و گلو انجام دهند. نویسندگان مرور ۹ مطالعه را با ۳۴۷ نفر (عمدتاً مرد) مبتلا بررسی کردند. شواهد حاکی از آن است که درمان عملکردی عضلانی احتمالاً خواب‌آلودگی در طول روز را کاهش می‌دهد و ممکن است کیفیت خواب را در کوتاه‌مدت در بیماران مبتلا به آپنه افزایش دهد، اما ممکن است تأثیر کمی یا بدون تأثیر بر دفعات خروپف باشد.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۱۹ به اثربخشی کاستن از وزن و مداخلات سبک زندگی پرداخت. نتایج مطالعه نشان داد بهبود شاخص آپنه، اشباع اکسیژن و خواب‌آلودگی روزانه در اثر این مداخلات پدید می‌آید. هر چند میزان این اثربخشی با محتوای مداخله و شدت ابتلا متغیر بود.

۴- درمان‌های دارویی
مطالعه مرور کاکرین در سال ۲۰۱۳ بیان کرد شواهد کافی برای توصیه به استفاده از دارو درمانی در درمان وجود ندارد. مطالعات کوچک اثرات مثبت برخی از عوامل را بر پیامدهای کوتاه مدت گزارش کرده‌اند. نشان داده شده است که برخی از عوامل شاخص آپنه را در جمعیت‌های عمدتاً انتخاب نشده مبتلا بین ۲۴تا۴۵ درصد کاهش می‌دهند. برای دونپزیل و فلوتیکازون، مطالعات طولانی‌تر با جمعیت بیشتر و تطابق بهتر گروه‌ها مورد‌نیاز است تا مشخص شود آیا تغییر در شاخص آپنه و تأثیر آن بر علائم روزانه قابل تکرار است یا خیر. این امکان وجود دارد که تطبیق بهتر داروها با بیماران با توجه به مکانیسم غالب آپنه انسدادی آنها منجر به نتایج بهتری شود که البته این نیز نیاز به مطالعه بیشتر دارد.
مطالعه مروری جدیدتر در سال ۲۰۱۷ با بررسی ۱۷ مطالعه مداخله‌ای که در آنها ۷ دارو (استازولامید، دونپزیل، میزتازاپین، اوندانسترون، پاروکستین، پروتریپتیلین و تئوفیلین) بررسی شده بود، اثر کمی از استازولامید در بهبود شاخص آپنه گزارش کرد. در نهایت نتیجه گرفته شد که اندازه اثر مداخلات کوچک بود و اکثر کارآزمایی‌ها به اندازه کافی قدرت نداشتند. بنابراین در حال حاضر شواهد کافی برای توصیه هر گونه درمان دارویی برای آپنه انسدادی خواب در بالغین وجود ندارد.

نتیجه گیری

در مجموع مرور شواهد می‌توان نتیجه گرفت که فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) بیشترین اثربخشی را در درمان آپنه انسدادی خواب در بالغین دارد. همچنین اثربخشی روش‌های جراحی به‌ویژه با تکنیک‌های ابزار پیش‌برنده فک پایین هم در اغلب موارد نشان داده شده است. هر چند روش‌های جراحی اثربخشی پایین‌تری از CPAP دارند اما به دلیل راحتی بعد از عمل، اقبال به آنها بیشتر است. سایر روش‌ها مانند داروها یا سبک زندگی تأثیر قوی یا پایداری بر بهبود آپنه انسدادی و علائم آن ندارند.

رفرانس ها

1- Yeghiazarians Y, Jneid H, Tietjens JR, Redline S, Brown DL, El-Sherif N, Mehra R, Bozkurt B, Ndumele CE, Somers VK. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Jul 20;144(3):e56-e67.
2- Lyons MM, Bhatt NY, Pack AI, Magalang UJ. Global burden of sleep-disordered breathing and its implications. Respirology. 2020 Jul;25(7):690-702.
3- Brown J, Yazdi F, Jodari-Karimi M, Owen JG, Reisin E. Obstructive Sleep Apnea and Hypertension: Updates to a Critical Relationship. Curr Hypertens Rep. 2022 Jun;24(6):173-184.
4- Reutrakul S, Mokhlesi B. Obstructive Sleep Apnea and Diabetes: A State of the Art Review. Chest. 2017 Nov;152(5):1070-1086.
5- Zinchuk AV, Gentry MJ, Concato J, Yaggi HK. Phenotypes in obstructive sleep apnea: A definition, examples and evolution of approaches. Sleep Med Rev. 2017 Oct;35:113-123.
6- Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013 Aug 13;62(7):569-76.
7- McNicholas WT, Pevernagie D. Obstructive sleep apnea: transition from pathophysiology to an integrative disease model. J Sleep Res. 2022 Aug;31(4):e13616.
8- Mehra R. Sleep apnea and the heart. Cleve Clin J Med. 2019 Sep;86(9 Suppl 1):10-18.
9- Salman LA, Shulman R, Cohen JB. Obstructive Sleep Apnea, Hypertension, and Cardiovascular Risk: Epidemiology, Pathophysiology, and Management. Curr Cardiol Rep. 2020 Jan 18;22(2):6.
10- Seravalle G, Grassi G. Sleep Apnea and Hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2022 Jan;29(1):23-31.
11- Bonsignore MR, Saaresranta T, Riha RL. Sex differences in obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2019 Nov 6;28(154):190030.
12- Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD001106.
13- Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta-Analysis, and GRADE Assessment. J Clin Sleep Med. 2019 Feb 15;15(2):301-334.
14- Chai CL, Pathinathan A, Smith B. Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;2006(4):CD005308.
15- Askland K, Wright L, Wozniak DR, Emmanuel T, Caston J, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 7;4(4):CD007736.
16- Carneiro-Barrera A, Díaz-Román A, Guillén-Riquelme A, Buela-Casal G. Weight loss and lifestyle interventions for obstructive sleep apnoea in adults: Systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2019 May;20(5):750-762.
17- Thomasouli MA, Brady EM, Davies MJ, Hall AP, Khunti K, Morris DH, Gray LJ. The impact of diet and lifestyle management strategies for obstructive sleep apnoea in adults: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Breath. 2013 Sep;17(3):925-35
18- Mason M, Welsh EJ, Smith I. Drug therapy for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD003002.
19- Gaisl T, Haile SR, Thiel S, Osswald M, Kohler M. Efficacy of pharmacotherapy for OSA in adults: A systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019 Aug;46:74-86.
20- Kennedy B, Lasserson TJ, Wozniak DR, Smith I. Pressure modification or humidification for improving usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 2;12(12):CD003531.
21- Rueda JR, Mugueta-Aguinaga I, Vilaró J, Rueda-Etxebarria M. Myofunctional therapy (oropharyngeal exercises) for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 3;11(11):CD013449.
22- Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;2006(1):CD004435. doi: 10.1002/14651858.CD004435.pub3.
23- Yu M, Ma Y, Han F, Gao X. Long-term efficacy of mandibular advancement devices in the treatment of adult obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023 Nov 28;18(11):e0292832.
24- Abdullatif J, Certal V, Zaghi S, Song SA, Chang ET, Gillespie MB, Camacho M. Maxillary expansion and maxillomandibular expansion for adult OSA: A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2016 May;44(5):574-8
25- Noller MW, Guilleminault C, Gouveia CJ, Mack D, Vivian C, Abdullatif J, Mangili S, Liu SY, Zaghi S, Camacho M. Mandibular advancement for adult obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2017 Dec;45(12):2035-2040.
26- Stuck BA, Ravesloot MJL, Eschenhagen T, de Vet HCW, Sommer JU. Uvulopalatopharyngoplasty with or without tonsillectomy in the treatment of adult obstructive sleep apnea - A systematic review. Sleep Med. 2018 Oct;50:152-165.
27- Camacho M, Li D, Kawai M, Zaghi S, Teixeira J, Senchak AJ, Brietzke SE, Frasier S, Certal V. Tonsillectomy for adult obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2016 Sep;126(9):2176-86
28- Samutsakorn P, Hirunwiwatkul P, Chaitusaney B, Charakorn N. Lingual tonsillectomy with palatal surgery for the treatment of obstructive sleep apnea in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Apr;275(4):1005-1013
29- He M, Yin G, Zhan S, Xu J, Cao X, Li J, Ye J. Long-term Efficacy of Uvulopalatopharyngoplasty among Adult Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Sep;161(3):401-411.
30- Kang KT, Yeh TH, Ko JY, Lee CH, Lin MT, Hsu WC. Effect of sleep surgery on blood pressure in adults with obstructive sleep apnea: A Systematic Review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2022 Apr;62:101590
31- Lee CH, Hsu WC, Yeh TH, Ko JY, Lin MT, Kang KT. Effect of Sleep Surgery on Inflammatory Cytokines in Adult Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope. 2022 Nov;132(11):2275-2284
32- Gao YN, Wu YC, Lin SY, Chang JZ, Tu YK. Short-term efficacy of minimally invasive treatments for adult obstructive sleep apnea: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Formos Med Assoc. 2019 Apr;118(4):750-765.
33- Zhou A, Li H, Wang X, Zhang J, Zhang Y, He J, Liu S. Preliminary comparison of the efficacy of several surgical treatments based on maxillomandibular advancement procedures in adult patients with obstructive sleep apnoea: a systematic review and network meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 Feb;278(2):543-555.

درجه قطعیت شواهد

↑↑B : شواهد با قطعیت متوسط نشان می دهد که اثر قوی و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر