عنوان

آیا مکمل ویتامین D در زمان بارداری مؤثر است؟

خلاصه پاسخ

کمبود ویتامین D در دوران بارداری به دلیل تأثیر بالقوه آن بر پیامدهای سلامت مادر و کودک موضوع مورد توجه بوده است. زنان بارداری که دچار کمبود هستند بیشتر دچار عوارض بارداری از جمله پره اکلامپسی (مسمومیت بارداری)، دیابت، زایمان زودرس و نوزادان کوچک جثه می‌شوند. جمع‌بندی مرور شواهد نشان می‌دهد مصرف مکمل‌های ویتامین D در بارداری احتمالاً خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی و دیابت بارداری را کاهش می‌دهد، ممکن است خطر تولد نوزاد کم‌وزن را کاهش دهد، ممکن است خطر خونریزی شدید پس از تولد را کاهش دهد و ممکن است اثر کمی در خطر زایمان زودرس داشته باشد. هرچند تقریباْ در همه موارد تعداد مطالعات با کیفیت بالا برای رسیدن به اطمینان بیشتر کم است.

مقدمه

ویتامین D بر اثر تابش نور خورشید روی پوست تشکیل می‌شود و بدن برای جذب کلسیم موردنیاز برای استخوان‌ها و دندان‌ها از آن استفاده می‌کند. کمبود ویتامین D به طور نامتناسبی در اقوام سیاه‌پوست و اقلیت‌ها، افرادی که پوست خود را می‌پوشانند، افرادی که دارای اضافه وزن هستند و مبتلایان به بیماری‌های مزمن بیشتر دیده می‌شود.
کمبود ویتامین D در دوران بارداری به دلیل تأثیر بالقوه آن بر پیامدهای سلامت مادر و کودک موضوع مورد توجه بوده است. وون و همکاران یک مطالعه مقطعی در مالزی انجام دادند و دریافتند که ۴۲.۶ درصد از زنان باردار، علی‌رغم تابش دائمی آفتاب، کمبود ویتامین D داشتند. سطوح پایین خونی ویتامین D مادر در دوران بارداری خطر ابتلا به راشیتیسم، بیماری‌های تنفسی و سایر بیماری‌ها را در ابتدای کودکی افزایش می‌دهد. این شواهد از اهمیت دریافت کافی ویتامین D مادر برای پیامدهای سلامت کودک حمایت می‌کند.
زنان بارداری که دچار کمبود هستند (سطح سرمی خون کمتر از ۵۰ نانومتر) بیشتر دچار عوارض بارداری از جمله پره‌اکلامپسی، دیابت، زایمان زودرس و نوزادان کوچک جثه می‌شوند. به نظر می‌رسد مصرف مکمل‌های ویتامین D قبل از زایمان، خطر پره‌اکلامپسی و محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR) را کاهش می‌دهد. که نشان‌دهندۀ یک مزیت بالقوه از مکمل ویتامین D با دوز بالاتر در دوران بارداری برای کاهش این پیامدهای نامطلوب مامایی است. این یافته‌ها از نیاز به توجه بیشتر به آموزش تغذیه قبل از تولد با تأکید بر مصرف کافی یا مکمل با غذاهای غنی شده با ویتامین D در میان زنان باردار در جمعیت‌های مختلف حمایت می‌کند. تحقیقات بیشتر برای تعیین رژیم‌های دوز بهینه برای مکمل ویتامین D قبل از تولد، با در نظر گرفتن تغییرات منطقه‌ای در الگوهای قرار گرفتن در معرض نور خورشید ضروری است.
اگرچه بیشتر مولتی‌ویتامین‌های بارداری حاوی ۱۰ میکروگرم (۴۰۰ واحد بین‌المللی) هستند، اما برای زنانی که در معرض خطر بالای کمبود ویتامین D هستند این ممکن است کافی نباشد و ممکن است از مکمل‌های با دوز بالاتر بهره ببرند. معیارهایی که دقیقاً چه کسی باید «پرخطر» در نظر گرفته شود نامشخص است. در عمل، دستورالعمل‌های مختلف دوز بالاتری را در زنان مبتلا به برخی بیماری‌های مزمن و کسانی که احتمال جذب کمتر ویتامین D از نور خورشید روی پوست دارند، توصیه می‌کنند. اما این توصیه ها به طور قانع کننده‌ای مبتنی بر شواهد نبوده است.
همچنین دوز مؤثر برای دست یافتن به مزایای مکمل ویتامین D مشخص نیست. خطرات بالقوه مصرف نیز باید در نظر گرفته شود. لذا در حال حاضر نمی‌توان توصیه مشخص بر پایۀ شواهد علمی برای توصیه به مصرف و دوز مناسب مصرف در زنان باردار داشت.
در این مقاله قصد داریم با مرور شواهد لزوم استفاده از مکمل ویتامین D و میزان آن را در دوران بارداری بررسی کنیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی اثر مکمل ویتامین D در بارداری ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

مطالعۀ مروری کاکرین منتشر شده در سال ۲۰۱۹ شواهد اثر بخشی مکمل ویتامین D در بارداری را بررسی کرد که دربرگیرنده ۳۰ مطالعه و بیش از ۳۷۰۰ زن باردار بود. قبل از این بررسی، ما می‌دانستیم که نوزادان مادرانی که دچار کمبود ویتامین D هستند، پیامدهای ضعیف‌تری دارند، اما ثابت نشده بود که استفاده از مکمل‌ این پیامدها را برای افراد در معرض خطر بهبود می‌بخشد.
نتایج این مرور نشان داد که مصرف مکمل های ویتامین D در بارداری:
• احتمالاً خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی و دیابت بارداری را کاهش می‌دهد.
• ممکن است خطر تولد نوزاد کم‌وزن را کاهش دهد.
• ممکن است خطر خونریزی شدید پس از تولد را کاهش دهد.
• ممکن است در خطر زایمان زودرس قبل از هفته ۳۷، اثر کمی داشته باشد یا هیچ اثری نداشته باشد.
فقط یکی از مطالعات به این موضوع پرداخت که آیا مصرف ویتامین D ضرری دارد یا خیر و هیچ چیز قطعی نشان داده نشد.
این بررسی همچنین نشان داد زنانی که ویتامین D و کلسیم را با هم در بارداری مصرف می‌کنند احتمالاً خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی کاهش می‌یابد. با این حال، ممکن است خطر زایمان زودرس در کمتر از ۳۷ هفته، افزایش یابد. این نتایج مستلزم تحقیقات بیشتر است. در حالی که مصرف ترکیبی مکمل کلسیم و ویتامین D مضرات بالقوه‌ای دارد، فواید آن برای افرادی که در معرض خطر پره‌اکلامپسی هستند ممکن است بیشتر از این مضرات باشد.
برای ارزیابی اثرات مکمل ویتامین D در بارداری، به‌ویژه در رابطه با خطر عوارض جانبی مادر، به کارآزمایی‌های تصادفی با کیفیت بالا و دقیق‌تر دیگری نیاز است.

سایر مطالعات در دیابت بارداری
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۱ نشان داد که زنان مبتلا به دیابت بارداری که در اواخر دوران بارداری یا پس از تولد نوزاد مکمل ویتامین D استفاده می‌کنند، فقط سطح بالاتر خونی ویتامین D را نشان می‌دهند و در سایر شاخص‌های کنترل دیابت تأثیر خاصی دیده نمی‌شود. البته مطالعات بررسی شده در این مرور شواهد با کیفیت پایینی بودند.
در مقابل مطالعه مروری دیگری که در زمان مشابه منتشر شد نشان داد استفاده از مکمل ویتامین D در بارداری زنان مبتلا به دیابت بارداری می‌تواند تا حدی باعث بهبود کنترل دیابت شود و عوارض بارداری مانند خونریزی بعد از زایمان و میزان بستری مادر را بهبود دهد. همچنین در عوارض نوزادان مانند زایمان زودرس و افزایش بیلی‌روبین هم اثرات پیشگیرانه دارد.
بنابراین در مورد دیابت بارداری به طور کلی مطالعات مروری مختلف نتایج متفاوتی را ارایه کرده‌اند.

سایر مطالعات در پره‌اکلامپسی
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۰ نشان داد که مصرف ویتامین D در بارداری با کاهش خطر پره‌اکلامپسی همراه بود. این اثر تا حد زیادی مستقل از قطع یا ادامه مکمل پس از زایمان، نوع مداخله (ویتامین D به تنهایی یا همراه با کلسیم)، و نوع طراحی مطالعه بود. افزایش دوز ویتامین D با کاهش بروز پره‌اکلامپسی همراه بود.

اثر بر نوزاد
در مروری که با جمع‌بندی ۴۲ مطالعه مروری نظام‌مند در سال ۲۰۲۰ انجام شد، مطالعاتی که اثربخشی مطالعات مداخله‌ای را بررسی می‌کردند، هیچ تأثیری از مکمل ویتامین D در بارداری نشان ندادند، به استثنای پیامد جثه کوچک نوزاد که شواهد با کیفیت پایینی از اثربخشی مکمل در آن دیده شد. این یافته یعنی کیفیت پایین مطالعات در چندین مرور مشابه هم مورد توجه قرار گرفته است.
در مطالعه مروری جدیدتری هم که در سال ۲۰۲۳ که درباره اثر مصرف مکمل توسط مادر در دوران بارداری بر ویژگی‌های استخوانی نوزادان منتشر شده است، شواهد نشان می‌دهد مصرف مکمل ویتامین D با دوز متوسط تا بالا در دوران بارداری ممکن است تراکم استخوانی را در اوایل دوران کودکی افزایش دهد، اما مطالعات بیشتری برای تأیید این یافته موردنیاز است.

چه دوزی از مکمل ویتامین D در بارداری بی‌خطر است؟
مطالعه مرور کاکرین دیگری در سال ۲۰۱۹ به اثرات و ایمنی رژیم‌های مختلف مکمل ویتامین D در بارداری پرداخت. نتایج مطالعه نشان داد که:
• مصرف مکمل با بیش از توصیه فعلی ویتامین D (بیش از ۶۰۰ واحد در روز) در دوران بارداری ممکن است خطر ابتلا به دیابت بارداری را کاهش دهد، اما در مقایسه با زنانی که دوز ۶۰۰ واحد یا کمتر را دریافت می‌کنند اثر کمی بر کاستن از خطر پره‌اکلامپسی، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد دارد.
• مصرف مکمل بیش از حد مجاز فعلی برای ویتامین D (۴۰۰۰ واحد در روز یا بیشتر) در دوران بارداری ممکن است در مقایسه با زنانی که کمتر از ۴۰۰۰ واحد دریافت می‌کنند، تفاوت کمی در خطر پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد ایجاد می‌کند.
با توجه به ایمنی دارو، به نظر می‌رسد که مکمل ویتامین D یک مداخله ایمن در دوران بارداری است، اگرچه پارامترهای مورد استفاده برای تعیین این ایمنی بین کارآزمایی‌ها یا گزارش نشده‌اند یا مطابقت ندارند. کارآزمایی‌های آینده باید در گزارش‌های خود از عوارض جانبی دقیق‌تر باشند.
مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۲۲ نشان داد مکمل ویتامین D بیش از ۲۰۰۰ واحد در روز ممکن است برای کاهش خطر ابتلا به دیابت بارداری اثربخش باشد. همچنین استفاده از مکمل ویتامین D با دوز پایین تر (کمتر از ۲۰۰۰ واحد) برای کاهش خطر پره‌اکلامپسی کافی به نظر می‌رسید و تفاوت معنی‌داری در مقایسه با دوز بالاتر نداشت. در مورد بررسی عوارض جانبی هم شواهد کمی وجود دارد ولی خطر بزرگی تا به حال گزارش نشده است.

نتیجه گیری

مصرف مکمل‌های ویتامین D در بارداری ایمن است و احتمالاً خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی و دیابت بارداری را کاهش می‌دهد، ممکن است خطر تولد نوزاد کم‌وزن را کاهش دهد، ممکن است خطر خونریزی شدید پس از تولد را کاهش دهد و ممکن است اثر کمی در خطر زایمان زودرس داشته باشد. زنان باردار ممکن است از اوایل بارداری به دوزهای بالاتری از برخی ویتامین‌ها از جمله ویتامین D نیاز داشته باشند. برخی انجمن‌های پزشکی معتبر، توصیه به مصرف مکمل ویتامین D در تمام زنان باردار و همچنین مصرف دوز بالای آن در زنان در معرض خطر دارند.
با وجودی که در بسیاری از دستورالعمل‌ها مراقبت زنان باردار از این توصیه‌ها انجام شده است باید در نظر گرفت که این توصیه‌ها بر اساس معیارهای شواهد تجربی می‌باشد و مبتنی بر شواهد علمی با اعتبار بالا نمی‌باشد.

رفرانس ها

1- Wu Z. Vitamin D supplementation in neonates. BMJ Qual Improv Rep. 2014 Aug 26;3(1):u203171.w1436. doi: 10.1136/bmjquality.u203171.w1436.
2- Ali AM, Alobaid A, Malhis TN, Khattab AF. Effect of vitamin D3 supplementation in pregnancy on risk of pre-eclampsia - Randomized controlled trial. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):557-563.
3- Nasantogtokh E, Ganmaa D, Altantuya S, Amgalan B, Enkhmaa D. Maternal vitamin D intakes during pregnancy and child health outcome. J Steroid Biochem Mol Biol. 2023 Dec;235:106411.
4- Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 26;7(7):CD008873.
5- Akbari M, Moosazaheh M, Lankarani KB, Tabrizi R, Samimi M, Karamali M, Jamilian M, Kolahdooz F, Asemi Z. The Effects of Vitamin D Supplementation on Glucose Metabolism and Lipid Profiles in Patients with Gestational Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Horm Metab Res. 2017 Sep;49(9):647-653.
6- Jahanjoo F, Farshbaf-Khalili A, Shakouri SK, Dolatkhah N. Maternal and Neonatal Metabolic Outcomes of Vitamin D Supplementation in Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Nutr Metab. 2018;73(2):145-159.
7- Kron-Rodrigues MR, Rudge MVC, Lima SAM. Supplementation of Vitamin D in the Postdelivery Period of Women with Previous Gestational Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Rev Bras Ginecol Obstet. 2021 Sep;43(9):699-709.
8- Ojo O, Weldon SM, Thompson T, Vargo EJ. The Effect of Vitamin D Supplementation on Glycaemic Control in Women with Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Int J Environ Res Public Health. 2019 May 16;16(10):1716.
9- Rodrigues MRK, Lima SAM, Mazeto GMFDS, Calderon IMP, Magalhães CG, Ferraz GAR, Molina AC, Costa RAA, Nogueira VDSN, Rudge MVC. Efficacy of vitamin D supplementation in gestational diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLoS One. 2019 Mar 22;14(3):e0213006
10- Wang M, Chen Z, Hu Y, Wang Y, Wu Y, Lian F, Li H, Yang J, Xu X. The effects of vitamin D supplementation on glycemic control and maternal-neonatal outcomes in women with established gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2021 May;40(5):3148-3157.
11- Fogacci S, Fogacci F, Banach M, Michos ED, Hernandez AV, Lip GYH, Blaha MJ, Toth PP, Borghi C, Cicero AFG; Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group. Vitamin D supplementation and incident preeclampsia: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Nutr. 2020 Jun;39(6):1742-1752.
12- Motamed S, Nikooyeh B, Anari R, Motamed S, Mokhtari Z, Neyestani T. The effect of vitamin D supplementation on oxidative stress and inflammatory biomarkers in pregnant women: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Nov 5;22(1):816.
13- Bi WG, Nuyt AM, Weiler H, Leduc L, Santamaria C, Wei SQ. Association Between Vitamin D Supplementation During Pregnancy and Offspring Growth, Morbidity, and Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2018 Jul 1;172(7):635-645.
14- Bialy L, Fenton T, Shulhan-Kilroy J, Johnson DW, McNeil DA, Hartling L. Vitamin D supplementation to improve pregnancy and perinatal outcomes: an overview of 42 systematic reviews. BMJ Open. 2020 Jan 20;10(1):e032626.
15- Luo C, Sun Y, Zeng Z, Liu Y, Peng S. Vitamin D supplementation in pregnant women or infants for preventing allergic diseases: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chin Med J (Engl). 2022 Jan 12;135(3):276-284.
16- Luo T, Lin Y, Lu J, Lian X, Guo Y, Han L, Guo Y. Effects of vitamin D supplementation during pregnancy on bone health and offspring growth: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2022 Oct 13;17(10):e0276016.
17- Ma K, Wei SQ, Bi WG, Weiler HA, Wen SW. Effect of Vitamin D Supplementation in Early Life on Children's Growth and Body Composition: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2021 Feb 5;13(2):524.
18- Moon RJ, Green HD, D'Angelo S, Godfrey KM, Davies JH, Curtis EM, Cooper C, Harvey NC. The effect of pregnancy vitamin D supplementation on offspring bone mineral density in childhood: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2023 Jul;34(7):1269-1279.
19- Palacios C, Trak-Fellermeier MA, Martinez RX, Lopez-Perez L, Lips P, Salisi JA, John JC, Peña-Rosas JP. Regimens of vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 3;10(10):CD013446.
20- Irwinda R, Hiksas R, Lokeswara AW, Wibowo N. Vitamin D supplementation higher than 2000 IU/day compared to lower dose on maternal-fetal outcome: Systematic review and meta-analysis. Womens Health (Lond). 2022 Jan-Dec;18:17455057221111066.

درجه قطعیت شواهد

?↑B : شواهد با قطعیت متوسط نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر