عنوان

کدام درمان‌ها در واریس پا مؤثر است؟

خلاصه پاسخ

وریدهای واریسی مشکل شایعی هستند که ممکن است مشکلات جدی از نظر ظاهر و سلامتی در انسان ایجاد کنند. مدیریت درمان واریس بسته به وضعیت و شدت می‌تواند شامل استفاده از جوراب فشاری، آب‌درمانی، داروها و تغییر سبک زندگی یا روش‌های کم‌تهاجمی مانند اسکلروتراپی یا بستن رگ‌ها به روش جراحی باشد. تقریباْ در همه مداخلات بررسی شده در مطالعات مروری با کیفیت بالا، شواهد با قطعیت متوسط یا کم حاکی از تأثیرگذاری این روش‌هاست. بنابراین برای تصمیم‌گیری قطعی درباره اثربخشی آنها مطالعات مداخله‌ای بزرگتر و با کیفیت‌تر توصیه شده است.

مقدمه

واریس مشکل شایعی است که از هر سه نفر حداقل یک نفر به آن مبتلا می‌شود. به طور معمول، خون از وریدهای بیرونی پا به وریدهای عمقی و سپس به قلب جریان می‌یابد. جهت جریان توسط دریچه‌های یک‌طرفه تنظیم می‌شود. اگر این دریچه‌ها آسیب ببینند یا ضعیف شوند، خون در وریدهای سطحی با دیواره نازک جمع می‌شود و باعث تورم آن می‌شود و رگ‌های واریسی (یا "واریس‌ها") را تشکیل می‌دهند. اصطلاح نارسایی وریدی به این وضعیت اشاره دارد که در آن خون به درستی به قلب باز نمی‌گردد. واریس می‌تواند در چندین محل در بدن رخ دهد، اما در پاها شایع هستند که در آن وریدهای واریسی به صورت ورم با رنگ متمایل به ارغوانی/آبی درست زیر پوست ظاهر می‌شوند.
واریس در شرایط خاصی احتمال بیشتری برای رخ دادن دارد مانند سن بالا، جنس زن، داشتن سابقه خانوادگی واریس، بارداری، چاقی، نشستن یا ایستادن طولانی‌مدت و سابقه لخته شدن خون در ورید.
وریدهای واریسی ممکن است به دلیل ظاهرشان باعث خجالت و ناراحتی شوند. افراد همچنین ممکن است از درد و گرفتگی عضلات، سوزش و خارش پوست، پاها و ورم پا شکایت داشته باشند. گاهی اوقات عوارض جدی‌تری مانند خونریزی، زخم پوستی، ترومبوز وریدهای سطحی و عمقی هم بروز می‌کند.
شیوع واریس بسته به جمعیت مورد مطالعه و روش‌های تشخیصی مورد استفاده متفاوت است. در برخی از جمعیت‌های مورد مطالعه در کشورهای توسعه یافته در سراسر جهان، شیوع از ۱۴درصد برای واریس‌های بزرگ تا ۵۹درصد برای گشادشدگی مویرگ‌ها متغیر است. با توجه به امکان ایجاد زخم‌های وریدی مزمن مرتبط با نارسایی وریدی که ماهیت عودکننده و تأثیر قابل توجه بر کیفیت زندگی دارد، واریس نیاز به درمان دارد. گزینه‌های مدیریت واریس از اقدامات محافظه‌کارانه مانند داروها و تغییر سبک زندگی تا روش‌های کم‌تهاجمی مانند اسکلروتراپی یا بستن رگ‌ها متغیر است.
متأسفانه، برای جلوگیری از ایجاد یا بدتر شدن رگ‌های واریسی کار زیادی نمی‌توانیم انجام دهیم. فعال ماندن و حفظ وزن سالم انتخاب‌های معقولی در سبک زندگی است. گفته شده که ورزش منظم به بهبود گردش خون کمک می‌کند. مهم است که از نشستن یا ایستادن برای مدت طولانی خودداری کنید. جوراب فشاری اغلب تجویز می‌شود که اندام تحتانی را به صورت فشرده می‌کند تا جریان خون وریدی را از قسمت بیرونی پاها دور کرده و به قلب بازگرداند. در مواردی که کیفیت زندگی تحت تأثیر قرار گیرد یا عوارض جدی مانند زخم مکرر یا مداوم پا وجود دارد، ممکن است یک روش جراحی توصیه شود.
در این بررسی قصد آن است که مداخلات مختلف بر روی واریس را از نظر اثربخشی مورد ارزیابی قرار دهیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی درمان‌های واریس ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

جوراب فشاری
در مرور کاکرین که در سال ۲۰۲۱ منتشر شد مجموعاْ ۱۳مطالعه وارد شدند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد میزان مؤثر و ایمن بودن جوراب‌های فشاری وجود نداشت، زیرا مطالعات، پیامدهای متفاوتی را بررسی کردند و از روش‌های مختلفی برای ارزیابی و گزارش آنها استفاده کردند. بنابراین نویسندگان نتیجه گرفتند برای پاسخ، نیاز به مطالعات با طراحی مناسب‌تر وجود دارد.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۱۹ نشان داد که استفاده پیشگیرانه از جوراب‌های کلاس ۲ بهتر از کلاس ۱ به عود زخم‌های پا کمک می‌کند. اما جوراب‌های با ایجاد فشار بیشتر معلوم نیست مؤثرتر باشند.
همچنین یک مطالعه مرور نظام‌مند در سال ۲۰۱۹ پیشنهاد کرد که استفاده طولانی‌مدت از جوراب فشاری (۱تا۲ هفته) نسبت به استفاده کوتاه‌مدت (۱تا۲ روز) در کاهش درد پس از جراحی و برگشت به کار اثربخش‌تر است و توصیه می‌شود. اما در این زمینه هم نیاز به مطالعات استانداردشده‌تر بر‌اساس میزان درمان، نوع جوراب و جمعیت مورد مطالعه وجود دارد.

آب درمانی
در مرور کاکرین سال ۲۰۲۳، اثر حمام آب گرم (Balneotherapy) در نارسایی مزمن وریدی بررسی شد. این درمان شامل غوطه‌ور شدن در آب گرم یا معدنی یا گل مملو از مواد معدنی است. در مقایسه با عدم درمان، درمان آب گرم احتمالاً منجر به کاهش اندک شدت بیماری می‌شود و ممکن است درد و تغییرات رنگ پوست را کاهش دهد. درمان مبتنی بر آب ممکن است کیفیت زندگی را هم بهبود دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد مقایسه آب گرم با سایر درمان‌ها بسیار محدود است.

فعالیت بدنی
با توجه به مرور کاکرین سال ۲۰۲۳، در حال حاضر شواهد کافی برای ارزیابی فواید و مضرات ورزش در افراد مبتلا به بیماری مزمن وریدی وجود ندارد. تحقیقات آینده در مورد تأثیر ورزش بدنی باید انواع پروتکل‌های ورزشی (شدت، دفعات و زمان)، حجم نمونه و همگنی مداخلات را در نظر بگیرد.

داروهای فعال کننده ورید (Phlebotonic)
این دسته از داروها عمدتاً عصارۀ گیاهانی هستند که به راه‌اندازی جریان خون وریدی کمک می‌کنند و بنابراین در نارسایی مزمن وریدی کاربرد دارند. یک مرور کاکرین در سال ۲۰۲۰ به بررسی این اثربخشی پرداخت. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که فلبوتونیک احتمالاً در مقایسه با دارونما، اِدم را در قسمت تحتانی پا کمی کاهش می‌دهد. همچنین شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که احتمالاً تفاوت کمی در کیفیت زندگی یا بهبود زخم داشته باشند. یافته‌ها برای زیرگروه‌ خاصی از این داروها به دلیل تعداد مطالعات کم و نتایج ناهمگن محدود است. مطالعات بیشتر با کیفیت بالا با تمرکز بر نتایج مهم بالینی برای بهبود شواهد موردنیاز است.

درمان‌های جراحی
رایج‌ترین درمان‌های جراحی عبارتند از فرسایش گرمایی (وریدهای آسیب‌دیده با استفاده از انرژی امواج رادیویی با فرکانس بالا یا لیزر مهر و موم می‌شوند)، اسکلروتراپی فوم با هدایت امواج سونوگرافی برای بستن وریدهای آسیب‌دیده، بستن و برداشتن رگ‌های آسیب دیده با جراحی.
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۱ به بررسی درمان‌های جراحی برای نارسایی وریدهای عمقی پرداخت. نویسندگان تنها چهار مطالعه کوچک را یافتند که همگی ترمیم دریچه‌های وریدی را در نظر گرفتند. شواهد حاکی از قطعیت پایین یا بسیار پایین بود و هیچ نتیجه قطعی در مورد اثربخشی و ایمنی این روش حاصل نشد.
در مرور کاکرین دیگری در سال ۲۰۲۱ با بررسی در مورد روش CHIVA که یک روش کم‌تهاجمی جراحی است این درمان با برداشتن ورید، جوراب‌های فشاری، فرسایش با امواج رادیویی و لیزر درمانی درون وریدی مقایسه شد. قطعیت شواهد کم یا بسیار کم بود و قبل از نتیجه‌گیری قطعی به مطالعات بیشتری نیاز است.
درمان جراحی از طریق گرمایی می‌تواند به وسیله امواج رادیویی یا لیزر انجام شود. در یک مطالعه مروری کاکرین در سال ۲۰۱۶ اثر این درمان‌ها و همچنین اسکلروتراپی با درمان‌های رایج جراحی در درمان واریس مقایسه شد. به طور کلی شواهد کمی برای نتیجه‌گیری وجود داشت و در شواهد موجود هم تفاوتی از نظر میزان ماندن خون در وریدها یافت نشد.
برخی درمان‌های جراحی کم‌تهاجمی هم بدون حضور امواج گرمایی انجام می‌شود. نتایج مطالعه مروری سال ۲۰۱۹ نشان داد این تکنیک‌های غیرحرارتی به اندازۀ حرارتی در سال اول مؤثر هستند و در برخی مطالعات ممکن است با درد کمتری همراه باشد. داده‌ها نشان می‌دهد که درمان‌های غیرحرارتی می‌تواند جایگزین ایمنی در درمان بیماری وریدی سطحی باشد. با این حال، برای بررسی قطعی این فرضیه، نیاز به کارآزمایی‌های قوی‌تر با تعداد بیشتری از بیماران و پیگیری طولانی‌تر وجود دارد.
یکی از این روش‌های جدید انسداد ورید با چسب سیانواکریلات نام دارد که شامل تزریق نوع خاصی از چسب به وریدهای آسیب دیده است. این چسب رگ‌ها را می‌بندد و از پر شدن آن‌ها از خون جلوگیری می‌کند و علایم را بهبود می‌بخشد. شواهد نشان می‌دهد که این روش هم بی‌خطر و هم مؤثر است و در برخی کشورها به صورت محدود استفاده می‌شود. یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳نشان داد که در تمام فواصل زمانی پس از عمل، درمان با چسب سیانوآکریلات در مقایسه با اسکلروتراپی ، میزان موفقیت بالاتر و میزان عوارض کمتری را نشان داد. با این حال، مزایای بالینی و ایمنی مواد استفاده شده داخل ورید برای درمان وریدهای واریسی نیاز به تأیید بیشتر از طریق کارآزمایی‌های کنترل تصادفی دارد.
اسکلروتراپی: مرور کاکرین به‌روز شده سال ۲۰۲۱ درباره اسکلروتراپی تزریقی برای وریدهای واریسی به بررسی اثربخشی و ایمنی آن پرداخته است. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که شواهد با قطعیت کم تا بسیار کم نشان می‌دهد که اسکلروتراپی ممکن است مؤثر باشد، اما میزان ترومبوز وریدی عمقی ممکن است کمی افزایش یابد. مشخص نیست که آیا استفاده از فوم یا تکنیک خاصی نسبت به سایر فوم ها در اسکلروتراپی برتری دارد یا خیر.

کدام درمان‌ها مؤثرتر هستند؟
یک مقاله مروری کاکرین در سال ۲۰۲۱ سعی کرد به این پرسش پاسخ دهد. نویسندگان داده‌هایی را در مورد روش‌های تثبیت شده مانند امواج رادیویی و لیزر، اسکلروتراپی فوم و جراحی پیدا کردند. آنها همچنین یافته‌های حاصل از مطالعاتی را که در مورد درمان‌های جدیدتر مانند چسب سیانوآکریلات، فرسایش مکانیکی شیمیایی و فرسایش بخار درون وریدی انجام می‌شد، شامل شدند. در نهایت مطالعات نسبتاْ کمی وجود داشت و شواهد مبنی بر اینکه کدام روش بهترین است، نامشخص بود. با این حال، به نظر می‌رسد که همه درمان‌های موجود در حال حاضر ممکن است از نظر میزان تخریب وریدها و توقف تجمع خون در پاها مشابه باشند.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۲ که درمان‌های مختلف واریس ورید صافن قدامی را مورد مقایسه قرار داد به این نتیجه رسید که درمان‌های حاضر ایمن و مؤثر هستند. با وجود شواهد محدود، انسداد ورید صافن قدامی را می توان با فرسایش گرمایی درون وریدی و سیانوآکریلات به دست آورد. به نظر نمی رسد که در مقایسه با امواج رادیویی از نظر اثربخشی درمان، فرسایش لیزر درون وریدی سودی داشته باشد. اسکلروتراپی و CHIVA به نسبت روش‌های قبلی کمتر مؤثر نشان می‌دهند. با این حال، مطالعات با حجم نمونه کافی برای نتیجه‌گیری قطعی موردنیاز است.

نتیجه گیری

تقریباْ در همه مداخلات بررسی شده، شواهد با قطعیت متوسط یا کم حاکی از تأثیرگذاری روش‌ها هستند. بنابراین نیاز به مطالعات مداخله‌ای بزرگتر و با کیفیت‌تر تقریباْ در همه بررسی‌ها توصیه شده است. در مقایسه بین روش‌های مختلف هم شواهد کافی برای نظر قطعی وجود ندارد.

رفرانس ها

1- Hamdan A. Management of varicose veins and venous insufficiency. JAMA. 2012 Dec 26;308(24):2612-21.
2- Partsch H. Varicose veins and chronic venous insufficiency. Vasa. 2009 Nov;38(4):293-301.
3- Chwała M, Szczeklik W, Szczeklik M, Aleksiejew-Kleszczyński T, Jagielska-Chwała M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Adv Clin Exp Med. 2015 Jan-Feb;24(1):5-14
4- Staffa R. Chronic venous insufficiency--epidemiology. Bratisl Lek Listy. 2002;103(4-5):166-8
5- Knight Nee Shingler SL, Robertson L, Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 16;7(7):CD008819.
6- Dahm KT, Myrhaug HT, Strømme H, Fure B, Brurberg KG. Effects of preventive use of compression stockings for elderly with chronic venous insufficiency and swollen legs: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2019 Mar 7;19(1):76.
7- Chou JH, Chen SY, Chen YT, Hsieh CH, Huang TW, Tam KW. Optimal duration of compression stocking therapy following endovenous thermal ablation for great saphenous vein insufficiency: A meta-analysis. Int J Surg. 2019 May;65:113-119.
8- de Moraes Silva MA, Nakano LC, Cisneros LL, Miranda F Jr. Balneotherapy for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 9;1(1):CD013085.
9- Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Simancas-Racines D, Uriona Tuma SM, Stein AT, Moreno Carriles RMM, Vargas E, Bonfill Cosp X. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 3;11(11):CD003229
10- Turner BRH, Machin M, Jasionowska S, Salim S, Onida S, Shalhoub J, Davies AH. Systematic Review and Meta-analysis of the Additional Benefit of Pharmacological Thromboprophylaxis for Endovenous Varicose Vein Interventions. Ann Surg. 2023 Aug 1;278(2):166-171
11- Goel RR, Hardy SC, Brown T. Surgery for deep venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 30;9(9):CD001097.
12- Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Pantoja Bustillos PE, Tello-Díaz C, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 30;9(9):CD009648. doi: 10.1002/14651858.CD009648.pub4.
13- Paravastu SC, Horne M, Dodd PD. Endovenous ablation therapy (laser or radiofrequency) or foam sclerotherapy versus conventional surgical repair for short saphenous varicose veins. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 29;11(11):CD010878.
14- Cao G, Gu HC, Wang JT, Huang Q, Cao JC. Comparison of endovenous laser treatment and high ligation in treatment of limb varicosity: A meta-analysis. Int Wound J. 2019 Jun;16(3):696-702.
15- Alozai T, Huizing E, Schreve M, Mooij MC, van Vlijmen CJ, Wisselink W, Ünlü Ç. A systematic review and meta-analysis of mechanochemical endovenous ablation using Flebogrif for varicose veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022 Jan;10(1):248-257.e2.
16- Chen IC, Huang YL, Kang YN, Chiu WK, Wang HJ, Chen C. Endovascular Occlusive or Sclerosing Agent Monotherapy for Varicose Veins: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Angiology. 2023 Aug 30:33197231199027.
17- Guo J, Zhang F, Guo J, Guo L, Gu Y, Huang Y. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy of cyanoacrylate ablation over endovenous thermal ablation for treating incompetent saphenous veins. Phlebology. 2021 Sep;36(8):597-608.
18- Hassanin A, Aherne TM, Greene G, Boyle E, Egan B, Tierney S, Walsh SR, McHugh S, Aly S. A systematic review and meta-analysis of comparative studies comparing nonthermal versus thermal endovenous ablation in superficial venous incompetence. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2019 Nov;7(6):902-913.e3.
19- Tan J, Chen Y, Huang J, Xu W. A systematic review of endovenous ablation for the treatment of small saphenous varicose veins. Vasa. 2023 Nov;52(6):355-365. doi: 10.1024/0301-1526/a001091. Epub 2023 Oct 2.
20- Shahzad N, Elsherif M, Obaidat I, Brar R. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials Comparing Thermal Versus Non-Thermal Endovenous Ablation in Superficial Venous Incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Nov;66(5):687-695.
21- de Ávila Oliveira R, Riera R, Vasconcelos V, Baptista-Silva JC. Injection sclerotherapy for varicose veins. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 10;12(12):CD001732.
22- Araujo DN, Ribeiro CT, Maciel AC, Bruno SS, Fregonezi GA, Dias FA. Physical exercise for the treatment of non-ulcerated chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 14;6(6):CD010637. doi: 10.1002/14651858.CD010637.pub3.
23- Alozai T, Huizing E, Schreve MA, Mooij MC, van Vlijmen CJ, Wisselink W, Ünlü Ç. A systematic review and meta-analysis of treatment modalities for anterior accessory saphenous vein insufficiency. Phlebology. 2022 Apr;37(3):165-179.
24- Ma F, Xu H, Zhang J, Premaratne S, Gao H, Guo X, Yang T. Compression Therapy Following Endovenous Thermal Ablation of Varicose Veins: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 2022 Mar;80:302-312.

درجه قطعیت شواهد

↑↑B : شواهد با قطعیت متوسط نشان می دهد که اثر قوی و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر