عنوان

درمان‌های دارویی مؤثر در پوکی استخوان کدام‌ها هستند؟

خلاصه پاسخ

پوکی استخوان یک اختلال متابولیک استخوانی رایج است که با کاهش تراکم معدنی استخوان، آنها را ضعیف می‌کند و خطر شکستگی استخوان‌ها را بیشتر می‌کند. راهنماهای بالینی بر نقش اندازه‌گیری تراکم معدنی استخوان در تشخیص پوکی استخوان و ارزیابی خطر شکستگی تأکید دارند. همچنین بر اهمیت بررسی دقیق شواهد بالینی، برای تصمیم‌گیری‌های بالینی دقیق در مدیریت پوکی استخوان تأکید می‌کنند. با توجه به بررسی‌های انجام شده همۀ گروه‌های درمانی بررسی شده به درجاتی در پوکی استخوان مؤثر هستند. به نظر می‌رسد بررسی در مورد بهبود تراکم استخوانی نتایجی بهتر از پیشگیری از شکستگی را نشان داده است. با وجود داروهای کمک‌کننده به بازسازی استخوان نتایج بهتری در پیشگیری از شکستگی حاصل شده است. با توجه به عوارض جانبی مصرف طولانی‌مدت هر یک از داروها، تعیین رژیم مناسب درمانی با توجه به شرایط افراد متفاوت خواهد بود.

مقدمه

پوکی استخوان یک اختلال متابولیک استخوانی رایج است که با کاهش تراکم معدنی استخوان، آنها را ضعیف می‌کند و خطر شکستگی استخوان‌ها را بیشتر می‌کند. این بیماری عمدتاً بر زنان یائسه به دلیل کمبود استروژن تأثیر می‌گذارد، اما می‌تواند در مردان مسن نیز رخ دهد. از دست دادن استخوان بخشی طبیعی از افزایش سن است، اما در برخی افراد این روند سریع‌تر از حد طبیعی اتفاق می‌افتد. این اختلال ممکن است حتی تا زمانی که کسی دچار شکستگی نشده باشد، کشف نشود. شکستگی در استخوان لگن، مچ دست و ستون فقرات شایع‌تر هستند.
شیوع پوکی استخوان در سطح جهانی با نرخ‌های بالاتری در مناطق خاصی مانند آفریقا وجود دارد. پوکی استخوان مردان علی‌رغم افزایش بروز آن در طول سال‌ها مورد توجه قرار نمی‌گیرد. کاهش هورمون‌های جنسی، مصرف بیش از حد الکل، مصرف مزمن کورتون علل شایعی هستند که به پوکی استخوان مردان کمک می‌کنند. رویکردهای درمانی مشابه با روش‌های مورد استفاده در پوکی استخوان پس از یائسگی همراه با درمان جایگزینی تستوسترون در صورت لزوم پیشنهاد شده است. مطالعه‌ای که در چین انجام شد، شیوع بالای پوکی استخوان را در میان بزرگسالان ۴۰ ساله یا بالاتر نشان داد. یافته‌ها نشان می‌دهند که دستورالعمل‌ها باید به طور برابر بر روی مردان و زنان تمرکز کنند و در عین حال بر استراتژی‌های پیشگیری از شکستگی (به خصوص شکستگی مهره‌ها) تأکید کنند.
راهنماهای بالینی بر نقش اندازه‌گیری تراکم معدنی استخوان در تشخیص پوکی استخوان و ارزیابی خطر شکستگی تأکید دارند. همچنین بر اهمیت بررسی دقیق شواهد بالینی برای تصمیم گیری‌های بالینی دقیق در مدیریت پوکی استخوان تأکید می‌کنند.
میکروبیوتای روده از طریق تأثیر آن بر تنظیم هورمون، تعدیل ایمنی، متابولیسم مواد مغذی، تولید متابولیت که بر شاخص‌های سلامت استخوان مانند نفوذپذیری روده تأثیر می‌گذارد، به عنوان یک عامل بالقوه مؤثر بر پوکی استخوان پس از یائسگی ظاهر شده است.
داروی آلندرونات در پیشگیری از میلیون‌ها شکستگی در سراسر جهان مؤثر بود. با این حال، نگرانی در مورد شکستگی‌های نادر ران منجر به کاهش استفاده از آن با وجود مزایای کلی آن شد.
علاوه‌بر گزینه‌های درمانی سنتی مانند گروه بیس فسفونات‌ها، درمان‌های جدیدی نیز در حال بررسی هستند. به طور مثال روموسوزوماب در میان زنان یائسه با بیماری مزمن کلیوی خفیف تا متوسط اثربخشی نشان داده است و خطرات نسبی شکستگی‌های مهره‌های جدید را تا ۸۴ درصد در مقایسه با دارونما یا آلندرونات کاهش می‌دهد.
علاوه‌بر داروها نقش مکمل ویتامین D به تنهایی اثرات پیشگیرانه قابل توجهی در برابر شکستگی لگن یا هر گونه شکستگی جدید نشان نداد. با این حال، ویتامین D به علاوه کلسیم منجر به کاهش اندکی در خطر شکستگی لگن می گردد.
در این بررسی قصد بر آن است که درمان‌های مختلف پوکی استخوان و اثربخشی آن بر اساس بهترین شواهد موجود مرور شود.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد "بررسی روش‌های درمانی پوکی استخوان ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

۱- داروهای گروه بیس‌فسفونات
بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند خطر شکستگی ستون‌فقرات را در افرادی که کورتون مصرف می‌کنند کاهش دهند. از دست دادن استخوان یکی از عوارض جانبی مصرف مداوم کورتون است. مرور کاکرین که در ۲۰۱۶ به‌روز شد، نشان داد که بیس‌فسفونات‌ها خطر شکستگی ستون‌فقرات را در این گروه بیمار کاهش می‌دهند. باید شواهد بهتری در مورد اینکه آیا این مزیت به سایر شکستگی‌ها نیز گسترش می‌یابد، وجود داشته باشد. بیس‌فسفونات‌ها احتمالاً در پیشگیری و درمان از دست دادن استخوان ناشی از کورتون در ستون‌فقرات کمری و بالای استخوان ران (گردن فمور) نیز مؤثر هستند. تفاوتی در عوارض جانبی در افرادی که دارو یا دارونما مصرف می‌کردند، وجود نداشت.
تخمینی از اینکه چند نفر باید در یک دوره زمانی معالجه شوند تا یک نفر از آن بهره مند شود می‌تواند مفید باشد (به این عدد، تعداد موردنیاز برای درمان یا NNT گفته می‌شود تقریباً ۳۱ نفر باید بیس‌فسفونات مصرف کنند تا جلوی یک مورد شکستگی ستون‌فقرات گرفته شود. دو تا سه نفر باید به مدت یک سال بیس فسفونات مصرف کنند تا یک نفر بهبود تراکم استخوانی داشته باشد این عدد برای بهبود تراکم استخوان در ناحیه گردن فمور چهار تا هفت نفر است.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۲ با هدف مقایسه بیس‌فسفونات‌های مختلف در درمان پوکی استخوان انجام شد.
تجزیه و تحلیل همه بیس‌فسفونات‌های مورد مطالعه، الگوهای تقریباْ مشابهی را برای میزان ماندگاری بیمار نشان داد زیرا در طول زمان پس از تجویز اولیه کاهش یافت، اما طول ماندگاری برای درمان آلندرونات به طور قابل توجهی بالاتر از سایر بیس‌فسفونات‌های مورد مطالعه بود، درحالی‌که پذیرش بیمار برای درمان اتیدرونات برای درمان پوکی استخوان بالاتر بود.
مطالعه دیگری در سال ۲۰۱۸ اثر آلندرونات را در پوکی استخوان مصرف‌کنندگان کورتون بررسی کرد. نتایج نشان داد آلندرونات به طور قابل توجهی تراکم استخوانی ستون‌فقرات کمری و گردن فمور را در این افراد افزایش می‌دهد، اما به نظر نمی‌رسد خطر شکستگی را کاهش دهد.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳ اثربخشی زولدرونیک اسید را در پوکی استخوان اولیه با آلندرونات مقایسه کرد. در مقایسه با آلندرونات، زولدرونیک اسید نتایج درمانی قابل مقایسه ای در درمان پوکی استخوان اولیه در افزایش تراکم استخوان نشان داد و با توجه به عوارض گوارشی کم، در استفاده طولانی‌مدت ایمنی بهتری نسبت به آلندرونات دارد.
در مطالعه مروری دیگری هم در سال ۲۰۲۰ اثر مینودرونات بررسی شد. نتایج حاکی از اثر بالینی بهتر مینودرونات نسبت به سایر داروهای مقایسه (الندرونات، ریزدرونات، رالوکسیفن یا الدکلسیتول) بود.
۲- دنوزومب
در یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳ اثربخشی دنوزومب در پوکی استخوان زنان پس از یائسگی با سایر درمان‌ها مقایسه شد. دنوزوماب، افزایش معنی‌دار تراکم استخوانی ستون‌فقرات کمری و لگن در مقایسه با دارونما گزارش کرد. علاوه‌براین، دنوزوماب (در مقایسه با دارونما) با کاهش شکستگی‌های مهره‌ای و غیر مهره‌ای ارتباطی نداشت. همچنین دنوزوماب در مقایسه با دارونما با از نظر عوارض جانبی تفاوت چندانی نداشت. این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا برخی از تحلیل‌ها از عدم دقت آماری رنج می‌برند.
مرور دیگری هم در سال ۲۰۲۲ اثر دنوزومب را در پوکی استخوان ناشی از مصرف کورتون بررسی کرد. در مقایسه با بیس‌فسفونات‌ها، دنوزوماب در بهبود تراکم استخوان در ستون‌فقرات کمری و انتهای ساعد دست مؤثر است. اما مطالعات بیشتری برای اثبات اثربخشی دنوزوماب موردنیاز است.
۳- آنتی‌بادی‌های ضد اسکلروستین
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ برای بررسی این دسته از داروها (مانند روموسوزوماب، بلوزوزوماب و...) در درمان پوکی استخوان نشان داد که این داروها به طور قابل توجهی تراکم استخوان کمر، کل استخوان ران و گردن استخوان ران را در مقایسه با دارونما، آلندرونات و تری‌پاراتاید در ۶ و ۱۲ ماه مصرف، افزایش دادند. به جز بروز واکنش‌های محل تزریق که در گروه‌های آنتی‌بادی ضد اسکلروستین بیشتر بود سایر عوارض با داروهای دیگر مشابه بود. پیشنهاد این است که آنتی‌بادی‌های ضد اسکلروستین یک گزینه درمانی معتبر در درمان پوکی استخوان هستند. برای تأیید نتایج این تحلیل به مدت زمان طولانی‌تر پیگیری نیاز است.
۴- تری‌پاراتاید
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۱ به مقایسه تری‌پاراتاید با کلسی‌تونین در درمان پوکی استخوان در جمعیت آسیایی پرداخت. نتایج نشان داد که استفاده از تری‌پاراتاید می‌تواند با استفاده کوتاه‌مدت (شش ماه) در بیماران مبتلا به پوکی استخوان تراکم استخوانی مهره‌ها کمر را بهبود بخشد و برای بیمارانی که نمی‌توانند عوارض جانبی درمان طولانی‌مدت را تحمل کنند، مفید است. در نهایت، هر دو کلسی تونین تری‌پاراتاید و کلسی‌تونین به خوبی توسط بیماران تحمل شدند.
۵- اوداناکاتیب
این دارو که از طریق مهار خوردگی استخوان به پوکی استخوان کمک می‌کند در یک مرور سال ۲۰۲۳ مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد تراکم استخوان ستون فقرات کمری، لگن و گردن فمور افزایش می‌یابد. این دارو به عنوان یک روش درمان طولانی‌مدت پوکی استخوان جذاب است. با این حال، تحقیقات بیشتر باید بر روی افزایش خطر بالقوه شکستگی و حوادث قلبی عروقی و سکته مغزی متمرکز شود.
۶- ویتامین دی
مطالعه مروری کاکرین در سال ۲۰۱۴ نشان داد که بعید است ویتامین D به تنهایی از شکستگی جلوگیری کند، اما ترکیب آن با کلسیم خطر شکستگی را کاهش می‌دهد. افزایش اندکی در علائم گوارشی و مشکلات کلیوی در افرادی که ویتامین D و کلسیم مصرف می‌کنند، وجود دارد.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۲ درباره اثربخشی الدکلسیتول (آنالوگ خوراکی جدید فرم فعال ویتامین D) نشان داد برای کاهش خطر شکستگی مهره و بهبود تراکم استخوان از آلفاکلسیدول برتر بود. اما نیاز به کارآزمایی‌های بیشتر در مقیاس بزرگ برای تأیید اثرات بلندمدت و ایمنی وجود دارد.

مقایسه درمان‌ها
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳ در خصوص مقایسه درمان‌های مختلف پوکی استخوان اولیه به این جمع‌بندی رسیده است که بیس‌فسفونات‌ها و دنوزوماب شکستگی‌های بالینی در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان را کاهش دادند. مصرف بیش از سه سال بیس‌فسفونات‌ها ممکن است خطر شکستگی‌های آتیپیک فمور و خوردگی استخوان فک را کمی افزایش دهند.
آبالوپاراتاید و تری‌پاراتاید شکستگی‌های بالینی رادیولوژیک را کاهش دادند اما خطر قطع مصرف را به دلیل عوارض جانبی افزایش دادند.
رالوکسیفن و بازدوکسیفن به مدت ۳۶ ماه یا بیشتر باعث کاهش شکستگی‌های رادیولوژیک (و نه بالینی) را کاهش دادند.
به طور کلی دنوزوماب، آبالوپاراتاید، تری‌پاراتاید و روموسوزوماب و به دنبال آن آلندرونات، شکستگی‌های بالینی را در زنان یائسه مبتلا به پوکی استخوان کاهش می‌دهند.
در مطالعه مروری مشابه دیگری در سال ۲۰۲۳ هم نشان داده شد که درمان‌های بازسازی‌کننده استخوان مانند تری‌پاراتاید و روموسوزوماب نسبت به بیس‌فسفونا‌ت‌ها در پیشگیری از شکستگی مؤثرتر عمل می‌کنند.

نتیجه گیری

با توجه به بررسی‌های انجام شده همه درمان‌های یاد شده به درجاتی در پوکی استخوان مؤثر هستند. به نظر می‌رسد بررسی در مورد بهبود تراکم استخوانی نتایجی بهتر از پیشگیری از شکستگی را نشان داده است. با وجود داروهای کمک‌کننده به بازسازی استخوان نتایج بهتری در پیشگیری از شکستگی حاصل شده است. با توجه به عوارض جانبی مصرف طولانی‌مدت هر یک از داروها تعیین رژیم مناسب درمانی با توجه به شرایط افراد متفاوت خواهد بود.

رفرانس ها

1- Harvey NC, Glüer CC, Binkley N, McCloskey EV, Brandi ML, Cooper C, Kendler D, Lamy O, Laslop A, Camargos BM, Reginster JY, Rizzoli R, Kanis JA. Trabecular bone score (TBS) as a new complementary approach for osteoporosis evaluation in clinical practice. Bone. 2015 Sep;78:216-24.
2- Bandeira L, Silva BC, Bilezikian JP. Male osteoporosis. Arch Endocrinol Metab. 2022 Nov 11;66(5):739-747.
3- Xiao PL, Cui AY, Hsu CJ, Peng R, Jiang N, Xu XH, Ma YG, Liu D, Lu HD. Global, regional prevalence, and risk factors of osteoporosis according to the World Health Organization diagnostic criteria: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2137-2153.
4- Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 14;2014(4):CD000227.
5- Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2021 Sep 1;28(9):973-997.
6- Wang L, Yu W, Yin X, Cui L, Tang S, Jiang N, Cui L, Zhao N, Lin Q, Chen L, Lin H, Jin X, Dong Z, Ren Z, Hou Z, Zhang Y, Zhong J, Cai S, Liu Y, Meng R, Deng Y, Ding X, Ma J, Xie Z, Shen L, Wu W, Zhang M, Ying Q, Zeng Y, Dong J, Cummings SR, Li Z, Xia W. Prevalence of Osteoporosis and Fracture in China: The China Osteoporosis Prevalence Study. JAMA Netw Open. 2021 Aug 2;4(8):e2121106.
7- Biver E. Osteoporosis and HIV Infection. Calcif Tissue Int. 2022 May;110(5):624-640.
8- Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). Executive summary of the European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Calcif Tissue Int. 2019 Mar;104(3):235-238
9- Miller PD, Adachi JD, Albergaria BH, Cheung AM, Chines AA, Gielen E, Langdahl BL, Miyauchi A, Oates M, Reid IR, Santiago NR, Vanderkelen M, Wang Z, Yu Z. Efficacy and Safety of Romosozumab Among Postmenopausal Women With Osteoporosis and Mild-to-Moderate Chronic Kidney Disease. J Bone Miner Res. 2022 Aug;37(8):1437-1445
10- Cummings SR, Santora AC, Black DM, Russell RGG. History of alendronate. Bone. 2020 Aug;137:115411. doi: 10.1016/j.bone.2020.115411.
11- Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 14;2014(4):CD000227. doi: 10.1002/14651858.CD000227.pub4.
12- Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 5;10(10):CD001347.
13- Almohaileb FI, Rasheed Z. Comparing the Efficacies of Bisphosphonates' Therapies for Osteoporosis Persistence and Compliance: A Systematic Review. Curr Mol Med. 2022;22(3):274-284.
14- Dömötör ZR, Vörhendi N, Hanák L, Hegyi P, Kiss S, Csiki E, Szakó L, Párniczky A, Erőss B. Oral Treatment With Bisphosphonates of Osteoporosis Does Not Increase the Risk of Severe Gastrointestinal Side Effects: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Nov 10;11:573976
15- Wang Q, Yu Q, Zeng P, Ai W. Efficacy and Safety of Annual Infusion of Zoledronic Acid and Weekly Oral Alendronate in the Treatment of Primary Osteoporosis: A Meta-Analysis. J Clin Pharmacol. 2023 Apr;63(4):455-465.
16- Wang YK, Zhang YM, Qin SQ, Wang X, Ma T, Guo JB, Zhu C, Luo ZJ. Effects of alendronate for treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2018 Oct;97(42):e12691.
17- Liu Q, Chen D, Ye Z, Jin Z, Ma T, Huang X. Minodronate in the treatment of osteoporosis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Oct 2;99(40):e22542.
18- Moshi MR, Nicolopoulos K, Stringer D, Ma N, Jenal M, Vreugdenburg T. The Clinical Effectiveness of Denosumab (Prolia®) for the Treatment of Osteoporosis in Postmenopausal Women, Compared to Bisphosphonates, Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM), and Placebo: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Calcif Tissue Int. 2023 Jun;112(6):631-646.
19- Jiang L, Dong J, Wei J, Liu L. Comparison of denosumab and oral bisphosphonates for the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2022 Nov 29;23(1):1027.
20- Fontalis A, Kenanidis E, Prousali E, Potoupnis M, Tsiridis E. Safety and efficacy of denosumab in osteoporotic patients previously treated with other medications: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf. 2018 Apr;17(4):413-428.
21- Yanbeiy ZA, Hansen KE. Denosumab in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Des Devel Ther. 2019 Aug 14;13:2843-2852.
22- Poutoglidou F, Samoladas E, Raikos N, Kouvelas D. Efficacy and safety of anti-sclerostin antibodies in the treatment of osteoporosis: A meta-analysis and systematic review. J Clin Densitom. 2022 Jul-Sep;25(3):401-415.
23- Su Y, Wang W, Liu F, Cai Y, Li N, Li H, Li G, Ma L. Blosozumab in the treatment of postmenopausal women with osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med. 2022 Oct;11(10):3203-3212.
24- Tian A, Jia H, Zhu S, Lu B, Li Y, Ma J, Ma X. Romosozumab versus Teriparatide for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis: A Systematic Review and Meta-analysis through a Grade Analysis of Evidence. Orthop Surg. 2021 Oct;13(7):1941-1950.
25- Chen C, Alqwbani M, Zhao J, Yang R, Wang S, Pan X. Effects of Teriparatide versus Salmon Calcitonin Therapy for the Treatment of Osteoporosis in Asia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2021;21(5):932-942.
26- Chen R, Chen C, Geng B, Yang C, Xiao H, Yang F, Wang H, Xia Y. Efficacy and safety of odanacatib for osteoporosis treatment: a systematic review and meta-analysis. Arch Osteoporos. 2023 May 11;18(1):67.
27- Cui L, Xia W, Yu C, Dong S, Pei Y. Overview of the clinical efficacy and safety of eldecalcitol for the treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 May 5;17(1):74.
28- Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C. Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Mass or Primary Osteoporosis: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):182-195.
29- Händel MN, Cardoso I, von Bülow C, Rohde JF, Ussing A, Nielsen SM, Christensen R, Body JJ, Brandi ML, Diez-Perez A, Hadji P, Javaid MK, Lems WF, Nogues X, Roux C, Minisola S, Kurth A, Thomas T, Prieto-Alhambra D, Ferrari SL, Langdahl B, Abrahamsen B. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2023 May 2;381:e068033.
30- Efficacy and Safety of Postmenopausal Osteoporosis Treatments: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

درجه قطعیت شواهد

↑↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر قوی و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر