عنوان

آیا واکسن‌های HPV واقعاً از سرطان دهانه رحم پیشگیری می‌کنند؟

خلاصه پاسخ

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) به عنوان شایع‌ترین عفونت مقاربتی مرتبط با سرطان‌های مختلف مانند سرطان دهانه رحم شناخته شده است. شواهد نشان می‌دهد که واکسیناسیون زودهنگام علیه HPV می‌تواند به کاهش قابل توجهی در میزان سرطان دهانه رحم منجر شود. شواهد با اعتبار بالا نشان می‌دهند که واکسیناسیون علیه ویروس پاپیلومای انسانی می‌تواند از بروز تغییرات پیش‌سرطانی در دهانه رحم پیشگیری نماید و در مواردی هم باعث برگشت تغییرات به حالت طبیعی شود. در مورد بروز سرطان دهانه رحم نیاز به پیگیری‌های طولانی‌مدت‌تری وجود دارد که عمدتاً در بررسی‌ها به آن پرداخته نشده است.

مقدمه

سرطان دهانه رحم یک مسئله مهم بهداشت جهانی با میزان بروز و مرگ‌و‌میر بالا است. عوامل خطر آن عبارتند از قرار گرفتن در معرض ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)، سیگار کشیدن، اختلال در عملکرد سیستم ایمنی و عفونت HIV. بروز سرطان دهانه رحم بسته به منطقه جغرافیایی و سطح توسعه متفاوت است. این مسئله به‌ویژه در کشورهای کمتر توسعه‌یافته که سیستم‌های غربالگری مؤثر در دسترس نیستند، زیاد است. اگرچه میزان بروز و مرگ‌و‌میر ناشی از سرطان مهاجم دهانه رحم در مناطقی با برنامه‌های غربالگری جامع مانند آمریکای شمالی کاهش یافته است. پیشرفت‌هایی در زمینه پیشگیری از طریق برنامه‌های واکسیناسیون HPV و بهبود تکنیک‌های تشخیصی مانند آزمایش متیلاسیون DNA انجام شده است. بااین‌حال، چالش‌ها در مورد دسترسی به مراقبت‌های لازم به‌ویژه در میان مناطق با منابع محدود وجود دارد.
ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) به عنوان شایع‌ترین عفونت مقاربتی مرتبط با سرطان‌های مختلف مانند سرطان دهانه رحم، مقعد، اوروفارنکس، آلت تناسلی، فرج و واژن شناخته شده است. در اکثر زنان، سیستم ایمنی بدن ویروس را ظرف چند ماه پاک می‌کند. اما در برخی این اتفاق نمی‌افتد و عفونت مداوم با HPV می‌تواند باعث سلول‌های غیرطبیعی و «پیش‌سرطانی» شود که در صورت عدم درمان ممکن است به سرطان دهانه رحم (گردن رحم) تبدیل شوند. شیوع جهانی عفونت HPV در زنان بدون ناهنجاری دهانه رحم در حدود ۱۱-۱۲ درصد است که این میزان در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، اروپای شرقی و آمریکای لاتین بیشتر است.
حدود ۷۰ درصد از سرطان‌های دهانه رحم توسط دو نوع پرخطر ویروس HPV16 و HPV18 ایجاد می‌شود. واکسیناسیون قبل از قرار گرفتن در معرض ویروس، سیستم ایمنی را تحریک می‌کند تا آنتی‌بادی‌هایی تولید کند که در صورت قرار گرفتن فرد در معرض عفونت از آن محافظت می‌کند. سه نوع واکسن HPV در حال حاضر در دسترس هستند: دو ظرفیتی، چهار ظرفیتی و نه ظرفیتی.
شواهد نشان می‌دهد که واکسیناسیون زودهنگام علیه HPV می‌تواند به کاهش قابل توجهی در میزان سرطان دهانه رحم منجر شود. با این حال، مشکلاتی در مورد تلاش برای ادغام مؤثر واکسیناسیون HPV و غربالگری سرطان دهانه رحم وجود دارد. همچنین توجه به این نکته مهم که تجویز تک دوز با تیتر آنتی‌بادی کمتر به همان اندازه دو یا سه دوز مؤثر است یا خیر ضروری است. تجویز زودهنگام واکسن در دوران نوجوانی کاهش قابل توجهی را در خطرات بعدی در زندگی نشان داده است. بااین‌حال، سطح دانش عمومی برای رسیدن به استقبال بالاتر از واکسن، به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه که دسترسی ممکن است به دلیل محدودیت‌های مالی محدود باشد یا سیستم‌های حمایتی سازمان‌یافته دولتی وجود نداشته باشد، بسیار مهم است.
در این بررسی قصد بر این است که مرور مطالعات مختلف درباره اثربخشی واکسن‌های HPV بر سرطان دهانه رحم جمع‌بندی و نتیجه‌گیری شود.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد " اثربخشی واکسیناسیون HPV در سرطان دهانه رحم ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

مرور کاکرین در سال ۲۰۱۸ شواهدی را از ۲۶ مطالعه با بیش از ۷۳۰۰۰ زن گردآوری کرده است. اکثریت افراد زیر ۲۵ سال سن داشتند، اما سه مطالعه شامل زنان بین ۲۵ تا ۴۵ سال بود. زنان شرکت‌کننده در این مطالعات به طور تصادفی برای دریافت واکسن HPV که HPV 16/18 را هدف قرار می‌داد یا دارونما تقسیم شدند.
هیچ‌یک از مطالعات، شرکت‌کنندگان خود را برای مدت طولانی پیگیری نکرده‌اند تا نشان دهند که آیا واکسیناسیون بر سرطان دهانه رحم تأثیر داشته است یا خیر. در عوض، داده‌هایی در مورد ایجاد ضایعات دهانه رحم بین سه و نیم تا هشت سال پس از واکسیناسیون در دسترس است.
شواهد نشان داد که:
۱- واکسیناسیون HPV در زنان جوان ۱۵ تا ۲۶ ساله خطر ابتلا به پیش سرطان دهانه رحم مرتبط با HPV 16/18 را از ۳۴۱ به ۱۵۷ در ۱۰۰۰۰۰ زن و برای هر ضایعات پیش‌سرطانی از ۵۵۹ به ۳۹۱ در ۱۰۰۰۰۰ کاهش می‌دهد. این شواهد با قطعیت بالا است.
۲- در زنان واکسینه شده بین ۲۵ تا ۴۵ سال واکسن کمتر کارایی دارد، احتمالاً به این دلیل که زنان مسن‌تر احتمال بیشتری دارد که در معرض HPV قرار داشته باشند. خطر ابتلا به پیش‌سرطان مرتبط با HPV 16/18 احتمالاً از ۱۴۵ در ۱۰۰۰۰ زن واکسینه نشده به ۱۰۷ در ۱۰۰۰۰ پس از واکسیناسیون کاهش می‌یابد. خطر ابتلا به هر نوع پیش‌سرطانی احتمالاً بین دو گروه مشابه است. این شواهد با قطعیت متوسط است.
۳- خطر عوارض جانبی جدی با واکسن‌های HPV و کنترل (دارونما یا واکسن علیه سایر عفونت‌ها) مشابه است. این شواهد با قطعیت بالاست.
۴- واکسیناسیون HPV احتمالاً خطر سقط جنین را افزایش نمی‌دهد، اما اطلاعات بیشتری در مورد اثرات آن بر نتایج بارداری و عوارض جانبی بسیار نادر موردنیاز است.
مطالعه مروری جدیدی هم در سال ۲۰۲۳ در جمعیت چین اثر واکسیناسیون HPV را بررسی کرده است. نتایج مطالعه نشان داد در این جمعیت کاهش قابل ملاحظه‌ای در تغییرات پیش‌سرطانی دهانه رحم را ایجاد می‌کند. اما توصیه به مطالعات بیشتری در بررسی کارایی در پیشگیری از موارد بروز سرطان دارد.

اثر واکسن بر افراد دارای آنتی‌بادی قبلی
در مورد اثربخشی واکسن در افرادی که قبلاً مواجهه با ویروس داشته‌اند و در بدن آنتی‌بادی ضد ویروس دارند اما اثری از عفونت فعال ندارند، یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ نشان داد واکسیناسیون در این افراد هم تأثیر قابل ملاحظه‌ای در جلوگیری از تغییرات پیش‌سرطانی سلول‌های دهانه رحم دارد. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که واکسن صرف نظر از مواجهه قبلی در پیشگیری مؤثر عمل می‌کند.

اثر واکسن در درمان تغییرات پیش‌سرطانی دهانه رحم
در مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ اثر واکسن HPV بررسی درمان افرادی که تغییرات پیش‌سرطانی در دهانه رحم داشتند نشان داد که این مداخله اثر متوسطی بر درمان ضایعات درجه ۲و۳ دارد. اما در مورد مسائل اجرایی مانند امکان‌سنجی، مقبولیت، پذیرش و مقرون به صرفه بودن نیاز به مطالعه بیشتر وجود دارد.

اثر انواع واکسن
در مروری در سال ۲۰۱۹ که مقایسه انواع مختلف واکسن ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) و دوز آنها برای پیشگیری از بیماری مرتبط با HPV در زنان و مردان را انجام داد. نتایج نشان داد ایمنی‌زایی برنامه‌های واکسن HPV با دو دوز و سه دوز، تقریباً مشابه است. واکسن چهار ظرفیتی احتمالاً ضایعات دستگاه تناسلی خارجی و زگیل‌های آنوژنیتال را در مردان در مقایسه با گروه کنترل کاهش می‌دهد. واکسن‌های نه ظرفیتی و چهار ظرفیتی محافظت مشابهی را در برابر پیامدهای ترکیبی ضایعات پیش سرطانی دهانه رحم فراهم می کنند.. مطالعات مشاهده‌ای طولانی‌مدت برای تعیین اثربخشی برنامه‌های کاهش دوز در برابر پیامدهای سرطان مرتبط با HPV و اینکه آیا اتخاذ این برنامه‌ها نرخ پوشش واکسن را بهبود می‌بخشد، مورد نیاز است.

به کارگیری واکسن در جمعیت
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ به بررسی ادغام برنامه واکسیناسیون HPV با غربالگری و درمان سرطان دهانه رحم پرداخت. نتایج نشان می‌دهد که برنامه‌های واکسیناسیون HPV موجود می‌تواند در کنار آموزش مادران و سایر مراقبان زن در مورد غربالگری سرطان دهانه رحم ترجیحاً از طریق مکالمه حضوری با ارائه‌دهندگان مراقبت مفید باشد. ارائه خدمات یکپارچه از طریق کلینیک‌های سیار ممکن است بر موانع جغرافیایی و اقتصادی برای دسترسی به واکسیناسیون HPV و غربالگری سرطان دهانه رحم غلبه کند، بااین‌حال این موارد به منابع قابل توجهی نیاز دارند. این بررسی چالش‌هایی در مورد تلاش برای ادغام واکسیناسیون HPV و غربالگری سرطان دهانه رحم نشان داده است. به نظر می‌رسد امیدوارکننده‌ترین اقدامات تا به امروز مربوط به ارتباط بهداشتی ادغام شده برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم باشد. لازم است در مطالعات بعدی فرصت‌های ارتباط بهداشتی ادغام شده از نظر هزینه‌ها و امکان‌سنجی ارائه خدمات برای جمعیت‌های محروم بررسی شود.
مطالعه مروری هزینه اثربخشی استفاده از انواع مختلف واکسن HPV در آسیا در سال ۲۰۲۲ نشان داد به طور کلی اجرای واکسیناسیون HPV دو ظرفیتی، چهار ظرفیتی و نه ظرفیتی برای دختران نوجوان هم در کشورهای پردرآمد و هم در کشورهای با درآمد کم و متوسط در آسیا مقرون به صرفه بوده است. سیاستگذاران در کشورهای پردرآمد می‌توانند افزایش جمعیت واکسینه شده را هدف قرار دهند، در حالی که برای کشورهای با درآمد کم و متوسط‌ کاهش قیمت واکسن HPV به اندازه‌ای که اجرای واکسیناسیون HPV مقرون به صرفه باشد ضروری است.

نتیجه گیری

شواهد با اعتبار بالا نشان می‌دهند که واکسیناسیون علیه ویروس پاپیلومای انسانی می‌تواند از بروز تغییرات پیش‌سرطانی در دهانه رحم پیشگیری نماید و در مواردی هم باعث برگشت تغییرات سلولی به حالت طبیعی شود. در مورد بروز سرطان دهانه رحم نیاز به پیگیری‌های طولانی‌مدت‌تری وجود دارد که عمدتاً در بررسی‌ها به آن پرداخته نشده است.

رفرانس ها

1- Chopra S, Gupta M, Mathew A, Mahantshetty U, Engineer R, Lavanya G, Gupta S, Ghosh J, Thakur M, Deodhar K, Menon S, Rekhi B, Bajpai J, Gulia S, Maheshwari A, Kerkar R, Shylasree TS, Shrivastava SK. Locally advanced cervical cancer: A study of 5-year outcomes. Indian J Cancer. 2018 Jan-Mar;55(1):45-49.
2- Gierisch JM, Coeytaux RR, Urrutia RP, Havrilesky LJ, Moorman PG, Lowery WJ, Dinan M, McBroom AJ, Hasselblad V, Sanders GD, Myers ER. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Nov;22(11):1931-43.
3- Kong L, Wang L, Wang Z, Xiao X, You Y, Wu H, Wu M, Liu P, Li L. DNA methylation for cervical cancer screening: a training set in China. Clin Epigenetics. 2020 Jun 23;12(1):91.
4- Waggoner SE. Cervical cancer. Lancet. 2003 Jun 28;361(9376):2217-25.
5- Kamolratanakul S, Pitisuttithum P. Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Effectiveness against Cancer. Vaccines (Basel). 2021 Nov 30;9(12):1413.
6- Forman D, de Martel C, Lacey CJ, Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Bruni L, Vignat J, Ferlay J, Bray F, Plummer M, Franceschi S. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F12-23
7- Falcaro M, Castañon A, Ndlela B, Checchi M, Soldan K, Lopez-Bernal J, Elliss-Brookes L, Sasieni P. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. Lancet. 2021 Dec 4;398(10316):2084-2092.
8- Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 9;5(5):CD009069.
9- Guo J, Guo S, Dong S. Efficacy, immunogenicity and safety of HPV vaccination in Chinese population: A meta-analysis. Front Public Health. 2023 Feb 17;11:1128717.
10- Mac Eochagain C, Power R, Parker I, Brennan D. HPV vaccination among seropositive, DNA negative cohorts: a systematic review & meta-analysis. J Gynecol Oncol. 2022 May;33(3):e24.
11- Ibrahim Khalil A, Zhang L, Muwonge R, Sauvaget C, Basu P. Efficacy and safety of therapeutic HPV vaccines to treat CIN 2/CIN 3 lesions: a systematic review and meta-analysis of phase II/III clinical trials. BMJ Open. 2023 Oct 24;13(10):e069616.
12- Bergman H, Buckley BS, Villanueva G, Petkovic J, Garritty C, Lutje V, Riveros-Balta AX, Low N, Henschke N. Comparison of different human papillomavirus (HPV) vaccine types and dose schedules for prevention of HPV-related disease in females and males. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 22;2019(11):CD013479.
13- Wirtz C, Mohamed Y, Engel D, Sidibe A, Holloway M, Bloem P, Kumar S, Brotherton J, Reis V, Morgan C. Integrating HPV vaccination programs with enhanced cervical cancer screening and treatment, a systematic review. Vaccine. 2022 Mar 31;40 Suppl 1:A116-A123.
14- Zhu K, Tian Y, Dong X, Akinwunmi BO, Zhang CJP, Huang J, Ming WK. The cost-effectiveness of bivalent, quadrivalent, and nine-valent HPV vaccination in Asia: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2022 Jul;306(1):173-187.

درجه قطعیت شواهد

↑↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر قوی و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر