عنوان

مداخلات اثربخش در زمینه مشکلات باروری مبتلایان به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک کدامند؟

خلاصه پاسخ

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) یک اختلال غدد درون‌ریز شایع است که زنان در سنین باروری را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. به نظر می‌رسد PCOS طیفی از اختلالات است، برخی از زنان فقط علائم خفیف دارند در حالی که برخی دیگر به شدت تحت تأثیر قرار می‌گیرند. از جمله این علائم مهم، کاهش باروری است. درمان‌هایی برای مشکلات باروری در این زنان در دسترس هستند، اما هیچ‌یک درمان قطعی نیست. به نظر می‌رسد استفاده از کلومیفن، متفورمین و روش‌های دریل تخمدان نتایج امیدوارکننده‌تری را در کنار روش‌های کمک باروری آزمایشگاهی نشان می‌دهد.

مقدمه

سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) یک اختلال غدد درون‌ریز شایع است که زنان در سنین باروری را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. تخمین زده می‌شود که بین ۵تا۱۰ درصد از زنان در سنین باروری به آن مبتلا هستند. در مورد بهترین روش تشخیص PCOS توافق کامل وجود ندارد. رایج‌ترین معیارهای پذیرفته شده بیان می‌کنند که دو مورد از سه ویژگی زیر باید وجود داشته باشد:
۱- نداشتن یا نادر بودن پریود
۲- افزایش سطح هورمون مردانه (آندروژن)
۳- وجود تخمدان پلی‌کیستیک (PCO): این تخمدان‌ها بزرگتر از حد طبیعی هستند و حاوی کیست‌های متعدد پر از مایع هستند.
همانطور که می‌بینید، داشتن تخمدان پلی‌کیستیک برای ابتلا به PCOS ضروری نیست و برعکس، تخمدان پلی‌کیستیک همیشه با PCOS همراه نیست.
بیماری‌زایی PCOS پیچیده و چندعاملی است که شامل اختلالات هورمونی مانند افزایش هورمون‌های مردانه و مقاومت به انسولین است. همه زنان مقادیر کمی از هورمون‌های مردانه در خون خود دارند، اما در سندرم تخمدان پلی کیستیک، تخمدان‌ها اغلب سطوح بالاتری از حد طبیعی تولید می‌کنند، به ویژه تستوسترون. هیپرآندروژنیسم عملکردی تخمدان (FOH) به عنوان یک عامل کلیدی در ایجاد PCOS پیشنهاد شده است که FOH با اختلال در تنظیم ترشح آندروژن مشخص می‌شود، به طوری که دو سوم موارد PCOS مبتلا به این اختلال هستند. چاقی برای PCOS نه ضروری است و نه کافی، اما پیامدهای متابولیکی و تولیدمثلی را در زنان مبتلا به PCOS تقویت می‌کند. چاقی مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی جبرانی را افزایش می‌دهد که به پاتوفیزیولوژی PCOS کمک می کند.
زنان مبتلا به PCOS معمولاً در برابر عملکرد انسولین، هورمونی که سطح قند خون را تنظیم می‌کند، مقاوم هستند. برای جبران این، سطح انسولین افزایش می‌یابد و این به نوبه خود تخمدان‌ها را برای تولید تستوسترون تحریک می‌کند. زنانی که اضافه وزن دارند یا چاق هستند، سطح انسولین بالاتری نسبت به حالت عادی دارند.
هورمون لوتئینیزه کننده (LH) از غده هیپوفیز قدامی نیز ممکن است در PCOS افزایش یابد. LH یک گنادوتروپین است که در کنار هورمون محرک فولیکول (FSH)، چرخه قاعدگی، تخمک‌گذاری و باروری را تنظیم می‌کند. برخی از زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک دارای سطوح پایینی از گلوبولین متصل‌شونده به هورمون جنسی (SHBG) هستند که به تستوسترون متصل شده و اثر آن را کاهش می‌دهد. تعداد کمی از زنان مبتلا به PCOS هم سطح پرولاکتین بالا دارند.
زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک در معرض افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های همراه از جمله دیابت، دیس لیپیدمی، فشارخون بالا، بیماری قلبی عروقی، اختلالات خلقی، آپنه انسدادی خواب، بیماری کبد چرب غیرالکلی، سرطان آندومتر، ناباروری، کمبود ویتامین D، اختلالات اضطرابی، افسردگی هستند. شیوع اختلالات روانپزشکی مانند افسردگی، اضطراب، اختلال دوقطبی و اختلال وسواس فکری-اجباری (OCD) در زنان مبتلا به PCOS بیشتر است. پیامدهای درازمدت PCOS برای سلامتی فراتر از سال‌های باروری است. در زنان مبتلا به PCOS حتی پس از یائسگی خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی بیشتر است.
به نظر می‌رسد PCOS طیفی از اختلالات است، برخی از زنان فقط علائم خفیف دارند در حالی که برخی دیگر به شدت تحت تأثیر قرار می‌گیرند.
علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:
۱- پریودهای نامنظم، نادر یا عدم وجود پریود
۲- هیرسوتیسم – موهای ناخواسته صورت و بدن
۳- ریزش مو در سر
۴- افزایش وزن و مشکل در کاهش وزن
۵- آکنه
۶- کاهش باروری
متأسفانه هیچ درمانی قطعی برای PCOS وجود ندارد، اما اغلب می‌توان آن را بدون مداخله پزشکی مدیریت کرد.
رکن اصلی مدیریت؛ سبک زندگی سالم، داشتن یک رژیم غذایی سالم و ورزش منظم است. کاهش وزن مهم است و هدف باید دستیابی به یک BMI طبیعی (یعنی ۱۹-۲۵) باشد، زیرا این امر می‌تواند خطر ابتلا به دیابت و مشکلات قلبی را کاهش دهد و همچنین باروری را بهبود بخشد. همچنین ممکن است خطر سرطان آندومتر را کاهش دهد، آکنه را کاهش دهد و رشد موهای زائد را کاهش دهد. در این بررسی هدف مرور شواهد موجود در مداخلات مؤثر بر ناباروری در مبتلایان به PCOS است.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد " مداخلات درمان PCO ” در وب‌سایت Evidently Cochrane می باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

کلومیفن سیترات معمولاً خط اول درمان است و با تحریک تخمک‌گذاری عمل می‌کند. لتروزول و تاموکسیفن که برای سرطان سینه استفاده می‌شوند گاهی به جای کلومیفن تجویز می‌شوند. متفورمین حساسیت به انسولین را افزایش می‌دهد و در PCOS می‌تواند به تحریک تخمک‌گذاری و تنظیم پریود کمک کند.
اگر درمان‌های فوق مؤثر نباشد، گنادوتروپین‌ها یا یک روش جراحی به نام دریل لاپاروسکوپی تخمدان (LOD) توصیه می‌شود. LOD بافت تخمدان را از بین می‌برد پس سطح تستوسترون را کاهش می‌دهد و تخمک‌گذاری را تقویت می‌کند.
در نهایت، تکنیک‌های کمک باروری مانند IVF (لقاح آزمایشگاهی) یا ICSI (تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم) ممکن است در نظر گرفته شود. بسیاری از شواهد موجود در بررسی‌های اثربخشی و ایمنی درمان‌ها برای بهبود باروری کیفیت پایین یا بسیار پایین دارند. پس نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.

کلومیفن
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۶ برای کلومیفن و سایر آنتی‌استروژن‌ها برای القای تخمک‌گذاری در سندرم تخمدان ‌پلی‌کیستیک نشان می‌دهد که کلومیفن سیترات ممکن است شانس بارداری بالینی را در مقایسه با دارونما بهبود بخشد، اما نسبت به گنادوتروفین‌ها کمتر مؤثر است، چون آنها احتمالاً منجر به افزایش بیشتر تولد زنده می‌شوند اما نرخ سقط جنین هم بالاتر است. به نظر می‌رسد شواهدی مبنی بر تفاوت در اثربخشی بین کلومیفن و تاموکسیفن وجود ندارد.
در مطالعه مروری جدیدتری با کیفیت متوسط در سال ۲۰۲۲ نتایچ نشان از اثربخشی بهتر ترکیب کلومیفن و متفورمین (به نسبت متفورمین به تنهایی) در بروز بارداری بالینی دارد، هر چند در میزان تخمک‌گذاری تفاوتی نشان نداد.

متفورمین
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۰ درباره اثر متفورمین قبل و در طول IVF یا ICSI در زنان مبتلا به PCOS نشان می‌دهد که متفورمین ممکن است در حالت تجویزکوتاه مدت آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین نرخ تولد زنده را در مقایسه با دارونما بهبود بخشد، اما احتمالاً با عوارض جانبی گوارشی همراه است. مطالعاتی که اثرات متفورمین را با دارونما/بدون درمان قبل یا در طول درمان IVF/ICSI در حالت تجویز طولانی مدت آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین در زنان مبتلا به PCOS مقایسه کردند، شواهد قطعی مبنی بر اینکه متفورمین نرخ تولد زنده را بهبود می‌بخشد، پیدا نکردند. متفورمین ممکن است بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) را کاهش دهد. مشخص نیست که آیا سایر داروهای حساس‌کننده به انسولین مانند روزیگلیتازون و پیوگلیتازون اثرات مشابهی دارند یا خیر.
در مقایسه اثرات کلومیفن و متفورمین، نتایج بر اساس BMI متفاوت است. بهبود در میزان حاملگی و تخمک‌گذاری بالینی نشان می‌دهد که کلومیفن سیترات برای القای تخمک‌گذاری در زنان با اضافه وزن مبتلا به PCOS به متفورمین ترجیح داده می‌شود. در مورد سودبخشی متفورمین در خانم‌های بدون اضافه وزن یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ نشان داد که متفورمین نرخ بارداری بالینی را به نسبت دارونما بهبود می‌بخشد، اما برای نتیجه‌گیری دقیق‌تر شواهد با حجم نمونه‌های بالاتر موردنیاز است.
مطالعه مروری جدیدتری با کیفیت متوسط نشان داد که استفاده از متفورمین در زنان باردار مبتلا به PCOS می‌تواند به میزان قابل توجهی عوارض مادری مانند زایمان زودرس، سقط جنین، فشارخون و دیابت حاملگی را کاهش دهد. تفاوت معنی‌داری در عوارض جانبی جدی مادر مشاهده نشد.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۱ هم نشان داد که استفاده از متفورمین در زمان بارداری مبتلایان به PCO با کاهش خطر زایمان زودرس و دور سر بزرگتر نوزاد همراه است.

لتروزول
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۲ درباره اثر مهارکننده‌های آروماتاز (لتروزول) برای القای تخمک‌گذاری در زنان نابارور PCOS نشان داد شواهد قابل اعتمادی وجود دارد که لتروزول در مقایسه با کلومیفن سیترات زمانی که برای القای تخمک‌گذاری استفاده می‌شود نرخ تولد زنده و نرخ بارداری را بهبود می‌بخشد. به نظر می‌رسد که هیچ تفاوتی برای میزان سقط جنین یا میزان حاملگی چندقلو وجود ندارد. مطالعه مروری دیگری در همین زمان به نتایج مشابهی دست یافت.

گنادوتروپین‌ها
یک مطالعه مروری کاکرین در سال ۲۰۱۷ به جمع‌بندی اثربخشی گنادوتروپین‌ها در مبتلایان به PCO پرداخته است. نتایج این مطالعه نشان داد ممکن است تفاوت کمی در تولد زنده، حاملگی چندقلویی، میزان حاملگی بالینی یا میزان سقط جنین بین گنادوتروپین‌های مشتق شده از ادرار و هورمون محرک فولیکول (FSH) نوترکیب وجود داشته باشد. برای گنادوتروپین یائسگی انسانی یا گنادوتروپین یائسگی با خلوص بالا در مقابل FSH ادرار، اطمینانی وجود ندارد که یکی از اینها بتواند باعث بهبود یا کاهش تولد زنده، بروز حاملگی چند قلویی، میزان حاملگی بالینی یا میزان سقط جنین شود. در نهایت پیشنهاد شده است هزینه‌ها و سهولت کار در تصمیم‌گیری برای استفاده از نوع گنادوتروپین انتخابی مد نظر قرار بگیرد.

دریل کردن تخمدان
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۰ نشان داد مدرکی دال بر تفاوت در میزان حاملگی بالینی، تولد زنده یا سقط جنین در زنانی که تحت دریل لاپاروسکوپی تخمدان (LOD) قرار می‌گیرند در مقایسه با درمان طبی وجود ندارد. اما احتمال بارداری چندقلویی با این روش کاهش می‌یابد.
مشخص نیست که آیا دریل لاپاراسکوپی تخمدان (LOD) بر ترانس واژینال با هدایت اولتراسوند (UTND) مزیتی دارد یا خیر. همچنین مشخص نیست که آیا افزودن گنادوتروفین‌ها به UTND مزایای بیشتری در مقایسه با گنادوتروپین‌ها به تنهایی دارد یا خیر. برای اطمینان از اثرات طولانی‌مدت دریل تخمدان بر عملکرد آن، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
در مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۳ دوروش LOD و UTND مقایسه شد. LOD به طور قابل توجهی هورمون آنتی مولرین و تعداد فولیکول‌های صفاقی را کاهش می‌دهد و به طور قابل توجهی نرخ تخمک‌گذاری را در بیماران PCOS در مقایسه با UTND افزایش می‌دهد. از آنجایی که UTND یک جایگزین کم تهاجمی، مقرون به‌صرفه و ساده‌تر است، مطالعات بیشتری برای مقایسه این دو تکنیک در گروه‌های بزرگ با تمرکز ویژه بر ذخیره تخمدان و پیامدهای بارداری ضروری است.

درمان‌های گیاهی
مرور کاکرین در سال ۲۰۲۱ نتیجه گرفت شواهد کافی در حمایت استفاده از داروهای گیاهی چینی برای زنان نابارور مبتلا به PCOS وجود ندارد.

مکمل‌ها
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۸ نشان داد مشخص نیست که آیا مکمل غذایی اینوزیتول در افزایش میزان بارداری و تولد زنده در صورت اضافه شدن به درمان استاندارد قبل از IVF یا ICSI موثر است یا خیر. با توجه به شواهد با کیفیت بسیار پایین، اثر میواینوزیتول بر نرخ تولد زنده یا میزان حاملگی بالینی وهمچنین سقط جنین در زنان نابارور مبتلا به PCOS تحت IVF مشخص نیست.
مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۱۹ هم نشان داد شواهد کافی برای اثر اینوزیتول‌ها بر نشانگرهای ذخیره تخمدان و حمایت از استفاده از آنها به عنوان پیش درمانی قبل از IVF/ICSI در زنان مبتلا به سندرم تخمدان ‌پلی‌کیستیک وجود ندارد.

سبک زندگی
در مرور کاکرین سال ۲۰۱۹ هیچ مطالعه‌ای در مورد اثر تغییرات سبک زندگی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان ‌پلی‌کیستیک از نظر اثرات آن بر تولد زنده، سقط جنین و الگوهای قاعدگی

نتیجه گیری

سندرم تخمدان پلی‌کیستیک یک اختلال شایع است که می‌تواند از نظر ظاهر، عزت نفس، باروری و سلامت، تأثیرات مخربی بر روی زنان بگذارد. درمان‌هایی برای مشکلات باروری در این زنان در دسترس هستند، اما هیچ‌یک درمان قطعی نیست. به نظر می‌رسد استفاده از کلومیفن، متفورمین و روش‌های دریل تخمدان نتایج امیدوارکننده‌تری را در کنار روش‌های کمک باروری آزمایشگاهی نشان می‌دهد.

رفرانس ها

1- Lizneva D, Suturina L, Walker W, Brakta S, Gavrilova-Jordan L, Azziz R. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2016 Jul;106(1):6-15
2- Rosenfield RL, Ehrmann DA. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev. 2016 Oct;37(5):467-520. doi: 10.1210/er.2015-1104.
3- Glueck CJ, Goldenberg N. Characteristics of obesity in polycystic ovary syndrome: Etiology, treatment, and genetics. Metabolism. 2019 Mar; 92:108-120. doi: 10.1016/j.metabol.2018.11.002.
4- Belenkaia LV, Lazareva LM, Walker W, Lizneva DV, Suturina LV. Criteria, phenotypes and prevalence of polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol. 2019 Jun;71(3):211-223
5- Naderpoor N, Shorakae S, Joham A, Boyle J, De Courten B, Teede HJ. Obesity and polycystic ovary syndrome. Minerva Endocrinol. 2015 Mar;40(1):37-51
6- Cooney LG, Dokras A. Beyond fertility: polycystic ovary syndrome and long-term health. Fertil Steril. 2018 Oct;110(5):794-809.
7- Guan C, Zahid S, Minhas AS, Ouyang P, Vaught A, Baker VL, Michos ED. Polycystic ovary syndrome: a "risk-enhancing" factor for cardiovascular disease. Fertil Steril. 2022 May;117(5):924-935.
8- Brutocao C, Zaiem F, Alsawas M, Morrow AS, Murad MH, Javed A. Psychiatric disorders in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2018 Nov;62(2):318-325.
9- Helvaci N, Yildiz BO. Polycystic ovary syndrome and aging: Health implications after menopause. Maturitas. 2020 Sep;139:12-19. doi: 10.1016/j.maturitas.2020.05.013.
10- Shrivastava S, Conigliaro RL. Polycystic Ovarian Syndrome. Med Clin North Am. 2023 Mar;107(2):227-234.
11- Brown J, Farquhar C. Clomiphene and other antioestrogens for ovulation induction in polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 15;12(12):CD002249.
12- Lin W, Feng J, Zhou H, Chen X, Diao W, Ma P. Therapeutic efficacy of clomiphene citrate combined with metformin in patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Pharm Ther. 2022 Mar;47(3):321-329
13- Tso LO, Costello MF, Albuquerque LET, Andriolo RB, Macedo CR. Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 21;12(12):CD006105.
14- Sharpe A, Morley LC, Tang T, Norman RJ, Balen AH. Metformin for ovulation induction (excluding gonadotrophins) in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 17;12(12):CD013505.
15- Zhao Q, He J. Efficacy and safety of metformin in pregnant women with polycystic ovary syndrome: a systematic review with meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Gynecol Endocrinol. 2022 Jul;38(7):558-568.
16- Unanyan A, Pivazyan L, Krylova E, Eskin A, Zakaryan A, Sarkisova A, Ishchenko A. Effectiveness of inositol, metformin and their combination in women with PCOS undergoing assisted reproduction: systematic review and meta-analysis. Gynecol Endocrinol. 2022 Dec;38(12):1035-1046.
17- Magzoub R, Kheirelseid EAH, Perks C, Lewis S. Does metformin improve reproduction outcomes for non-obese, infertile women with polycystic ovary syndrome? Meta-analysis and systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022 Apr;271:38-62.
18- Cao Q, Hu Y, Fu J, Huang X, Wu L, Zhang J, Huang W. Gestational metformin administration in women with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized control studies. J Obstet Gynaecol Res. 2021 Dec;47(12):4148-4157.
19- Wu Y, Tu M, Huang Y, Liu Y, Zhang D. Association of Metformin With Pregnancy Outcomes in Women With Polycystic Ovarian Syndrome Undergoing In Vitro Fertilization: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020 Aug 3;3(8):e2011995.
20- Franik S, Le QK, Kremer JA, Kiesel L, Farquhar C. Aromatase inhibitors (letrozole) for ovulation induction in infertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 27;9(9):CD010287.
21- Liu Z, Geng Y, Huang Y, Hu R, Li F, Song Y, Zhang M. Letrozole Compared With Clomiphene Citrate for Polycystic Ovarian Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2023 Mar 1;141(3):523-534.
22- Weiss NS, Kostova E, Nahuis M, Mol BWJ, van der Veen F, van Wely M. Gonadotrophins for ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 16;1(1):CD010290.
23- Bordewijk EM, Ng KYB, Rakic L, Mol BWJ, Brown J, Crawford TJ, van Wely M. Laparoscopic ovarian drilling for ovulation induction in women with anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 11;2(2):CD001122.
24- Baradwan S, Abuzaid M, Sabban H, Alshahrani MS, Khadawardi K, AlSghan R, Alnoury A, Bukhari IA, Alyousef A, Belancic A, Persad E, Abu-Zaid A. Transvaginal needle versus laparoscopic ovarian drilling in hormonal profile and pregnancy outcomes of polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2023 Jun;52(6):102606
25- Zhou K, Zhang J, Xu L, Lim CED. Chinese herbal medicine for subfertile women with polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jun 4;6(6):CD007535.
26- Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Jordan V, Hodgson R, Farquhar C. Inositol for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 20;12(12):CD012378.
27- Bhide P, Pundir J, Gudi A, Shah A, Homburg R, Acharya G. The effect of myo-inositol/di-chiro-inositol on markers of ovarian reserve in women with PCOS undergoing IVF/ICSI: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Oct;98(10):1235-1244.
28- Lim SS, Hutchison SK, Van Ryswyk E, Norman RJ, Teede HJ, Moran LJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 28;3(3):CD007506.

درجه قطعیت شواهد

↑↑B : شواهد با قطعیت متوسط نشان می دهد که اثر قوی و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر