عنوان

کدام مداخلات در پیشگیری و درمان زردی نوزادی مؤثر هستند؟

خلاصه پاسخ

زردی نوزادی یک بیماری شایع با علل و عوامل خطر مختلف است. نظارت به موقع و راهکارهای مدیریتی مناسب می‌تواند به طور مؤثر زردی نوزاد را درمان کند و از عوارض جلوگیری کند. فتوتراپی همچنان در درمان زردی نوزادان نقش اساسی دارد، اما ممکن است برخی از مداخلات مانند مایع درمانی و مواد بازتاب دهندۀ نور هم اثر داشته باشد. در آینده، تحقیقات بیشتر برای تعیین سود این روش‌ها با درجه اطمینان بیشتر مفید خواهد بود. در مورد پیشگیری از زردی نوزادی هرچند برخی مداخلات می‌توانند زمان فتوتراپی را کاهش دهند اما شواهد کافی برای اثربخشی آنها در پیشگیری از زردی و افزایش بیلی‌روبین نوزادان وجود ندارد.

مقدمه

زردی یک مشکل رایج است که با زرد شدن پوست و چشم‌ها به دلیل افزایش سطح بیلی‌روبین در خون مشخص می‌شود. در ۵۰-۲۵ درصد نوزادان ترم و در نوزادان نارس به سطح بالاتری رخ می‌دهد. در بیشتر موارد خوش‌خیم و گذراست، اما در صورت شدید می‌تواند باعث آسیب غیرقابل برگشت مغز شود. زردی یک فرآیند فیزیولوژیکی طبیعی است که در نتیجه لیز گلبول‌های قرمز خون، کاهش توانایی کبد در متابولیسم بیلی‌روبین و افزایش گردش خون کبدی ایجاد می‌شود. عوامل خطر زیادی برای زردی پاتولوژیک وجود دارد که از جمله آنها می‌توان به ناسازگاری گروه خونی، کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، نارس بودن، زایمان ابزاری و شیردهی غیربهینه اشاره کرد.
زردی نوزاد می‌تواند ناشی از عوامل مختلفی مانند عدم بلوغ فیزیولوژیکی، مسائل مربوط به شیردهی، بیماری‌های همولیتیک، عفونت‌ها، اختلالات متابولیک یا اختلال عملکرد کبدی باشد.
مدیریت زردی نوزاد شامل نظارت بر سطح بیلی‌روبین، شناسایی علت زمینه‌ای و ارائه درمان مناسب در صورت لزوم است. فتوتراپی یک روش درمانی رایج است که به تبدیل بیلی‌روبین به شکل محلول در آب که می‌تواند توسط بدن دفع شود، کمک می‌کند. در موارد شدید، ممکن است برای کاهش سریع سطح بیلی‌روبین، نیاز به تعویض خون شود.
راهبردهای پیشگیری از زردی نوزاد شامل حمایت و آموزش کافی از شیردهی برای اطمینان از تغذیه موفق و هیدراتاسیون نوزادان است. نظارت منظم بر سطح بیلی‌روبین در نوزادان پرخطر می‌تواند به شناسایی علائم اولیه زردی و شروع مداخلات به‌موقع کمک کند. در برخی موارد، آزمایشات قبل از تولد یا غربالگری ژنتیکی ممکن است برای شناسایی شرایط زمینه‌ای که نوزادان را مستعد ابتلا به زردی می‌کند، نشان داده شود. در این بررسی قصد داریم مداخلات مختلف پیشگیری و درمان زردی نوزادی را مرور کنیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد " مداخلات پیشگیری و درمان زردی نوزادی” در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

فتوتراپی
فتوتراپی روش اصلی درمان زردی برای کاهش بیلی‌روبین سرم و جلوگیری از آسیب مغزی بیلی‌روبین است، که در موارد نادر سطوح بسیار بالا یا مقاوم به درمان با تعویض خون همراه می‌شود. اگرچه به نظر نمی‌رسد که فتوتراپی عوارض جانبی جدی ایجاد کند، برخی از مطالعات اخیر نگرانی‌هایی را در مورد پتانسیل آسیب رساندن به DNA، ایجاد استرس اکسیداتیو و عامل خطر شکست شیردهی ابراز کرده‌اند. بنابراین، بررسی راه‌های پیشگیری و درمان زردی برای کاهش نیاز یا طول مدت فتوتراپی مهم است.
فتوتراپی پیشگیرانه به حفظ غلظت پایین بیلی‌روبین سرم کمک می‌کند. با این حال، برای تعیین اثربخشی و ایمنی فتوتراپی پیشگیرانه بر روی پیامدهای بلندمدت از جمله پیامدهای رشد عصبی، مطالعات دقیق‌تری موردنیاز است.
فتوتراپی متناوب با کاهش تعداد کل ساعت‌های مواجهه با فتوتراپی همراه است. در مطالعه مروری سال ۲۰۲۳ اثر فتوتراپی متناوب در مقابل روش مداوم بررسی شده است. شواهد موجود تفاوت اندکی را بین فتوتراپی متناوب و مداوم با توجه به میزان کاهش بیلی‌روبین تشخیص دادند. به نظر می‌رسد فتوتراپی مداوم در نوزادان نارس مؤثرتر باشد، با این حال، خطرات فتوتراپی مداوم و مزایای بالقوه سطح کمی پایین‌تر بیلی‌روبین ناشناخته است.

پیشگیری از زردی نوزادی
۱- پری‌بیوتیک
پری‌بیوتیک‌ها می‌تواند باعث رشد باکتری‌های مفید در روده بزرگ ‌شوند و برخی از آنها اثر ملین بیشتری دارند. این منجر به تغییر در قوام و دفعات اجابت مزاج می‌شود. هنگامی که بیلی‌روبین سریعتر تخلیه می‌شود، گردش روده‌ای کبدی آن کاهش می‌یابد و زردی کمتر می‌شود.
مرور کاکرین در مورد پری‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان در سال ۲۰۱۹ شامل مقایسه پری‌بیوتیک‌ها با مکمل‌های روده‌ای، شیر با آب/دارونما یا بدون مکمل، شامل سه مطالعه کوچک است. شواهد با قطعیت پایین بودند و نویسندگان نتیجه گرفتند که «مطالعات کنونی قادر به ارائه شواهد قابل اعتماد در مورد اثربخشی پری‌بیوتیک‌ها بر هیپربیلی‌روبینمی نیستند».
۲- کلوفیبرات
نتایج مطالعه مرور سیستماتیک در سال ۲۰۲۲ نشان داد که که کلوفیبرات به طور مؤثری بیلی‌روبین کل خون را در مصرف کوتاه‌مدت کاهش می‌دهد. اما اکثر مطالعات این خاصیت را در یک دوره کوتاه در نوزادان ترم نشان داده‌اند و شواهدی مبنی بر استفاده طولانی‌مدت در این زمینه وجود ندارد.
۳- نور خورشید
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۱ نشان داد نور خورشید ممکن است در برخی موارد در پیشگیری از هیپربیلی‌روبینمی مؤثر باشد، اما این مطالعات نشان نداده‌اند که نور خورشید به تنهایی برای درمان هیپربیلی‌روبینمی با توجه به قطعیت کم یا بسیار کم شواهد در این مطالعات، مؤثر باشد.
۴- مکمل‌ها
مطالعه مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۵ برای بررسی اثر مکمل خوراکی روی در نوزادان به علت وجود شواهد محدود موجود نشان نداده است که مکمل خوراکی روی که به نوزادان تا یک هفته داده می‌شود، بروز هیپربیلی‌روبینمی یا نیاز به فتوتراپی را کاهش می‌دهد.

درمان زردی نوزادی
۱- مایع درمانی
مایع درمانی به صورت وریدی با رقیق کردن مستقیم مایعات یا به صورت خوراکی با افزایش خروجی روده برای کاهش گردش روده‌ا‌ی کبدی بیلی‌روبین پیشنهاد شده است.
مطالعه مروری کاکرین در مورد مایع درمانی در درمان زردی غیرکونژوگه نوزادان در ۲۰۱۷ نشان داد که در مقایسه با عدم مایع درمانی، مایع درمانی وریدی ممکن است بیلی‌روبین سرم را ۴ساعت پس از شروع درمان کاهش دهد (شواهد با قطعیت پایین). اما پس از ۸ ساعت، سطح بیلی‌روبین بین گروه‌ها مشابه است. مایع درمانی وریدی ممکن است طول مدت فتوتراپی و نیاز به تعویض خون را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پایین).
در نوزادانی که با مایعات وریدی در مقایسه با مایعات خوراکی درمان شده‌اند، احتمالاً تفاوت کمی در سطوح بیلی‌روبین وجود دارد (شواهد با قطعیت متوسط). هیچ عارضه جانبی در هر دو گروه مشاهده نشد.
شواهدی وجود ندارد که مایع درمانی وریدی بتواند بر نتایج بالینی مهمی مانند آسیب‌های مغزی در نوزادان ترم سالم تأثیر بگذارد.
۲- استفاده از مواد بازتاب‌دهنده حین فتوتراپی
مواد بازتابنده مانند پارچه سفید، آینه‌ها و فویل آلومینیومی نور پراکنده فتوتراپی را منعکس می‌کنند و یک مداخله بالقوه ارزان و آسان هستند.
در بررسی مروری کاکرین در ۲۰۲۰ نویسندگان نتیجه گرفتند که مواد بازتابنده احتمالاً سطح بیلی‌روبین را بیش از فتوتراپی به تنهایی در ۴-۸ ساعت اول درمان یعنی بحرانی‌ترین زمان در مدیریت زردی کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط). آنها مطمئن نیستند که آیا کاهش سریعتر سطح بیلی‌روبین در ۲۴ ساعت اول درمان و مدت زمان کوتاه‌تر فتوتراپی زمانی که از مواد بازتابنده استفاده می‌شود وجود دارد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین است.
۳- فتوتراپی با LED
پیشنهاد شده است که شدت بالا، باند طول موج باریک و تابش بیشتر توسط فتوتراپی LED ممکن است سطح بیلی‌روبین را سریع‌تر کاهش دهد و نیاز به تعویض خون را کاهش دهد و مدت زمان درمان فتوتراپی را کوتاه‌تر کند.
مرور کاکرین کارایی فتوتراپی LED را با فتوتراپی معمولی مقایسه کرد. شواهدی با قطعیت بالا نشان داد بین LED نسبت به فتوتراپی معمولی از نظر مدت زمان فتوتراپی و میزان کاهش بیلی‌روبین تفاوت کمی وجود دارد یا اصلاً وجود ندارد. عوارض جانبی بین گروه‌ها مشابه بود.
مطالعه مروری در سال ۲۰۲۲ نشان داد که با وجود این که فتوتراپی LED در نوزادان باعث کاهش مدت زمان درمان و کاهش شکست درمان می‌شود، اما تفاوت مشخصی در میزان کاهش بیلی‌روبین به نسبت فتوتراپی معمول ندارد.
۴- پری‌بیوتیک
در بررسی اثر درمان مکمل پروبیوتیک در زردی نوزادی پاتولوژیک یک مطالعه مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۷ نشان داد که نه تنها سطح بیلی‌روبین کل سرم را پس از ۳ روز کاهش می‌دهد در کاهش زمان از بین رفتن زردی همچنین مدت زمان فتوتراپی و بستری در بیمارستان در مقایسه با گروه شاهد مؤثر است. علاوه‌بر این، هیچ واکنش جانبی جدی گزارش نشده است.
۵- Ursodeoxycholic acid
در مطالعه مرور سیستماتیکی که در سال ۲۰۲۲ با کیفیت متوسط انجام شده است به بررسی اثر این دارو در کنار فتوتراپی در درمان زردی نوزادی پرداخته است. شواهدی با کیفیت پایین یافت شد که نشان می‌دهد اسید اورسودوکسی کولیک به‌عنوان درمان کمکی، بیلی‌روبین کل را سریع‌تر کاهش می‌دهد و طول مدت فتوتراپی را کوتاه می‌کند. اما مطالعات بیشتری برای تأیید اثربخشی، پیامدهای حاد و بلندمدت و ایمنی موردنیاز است.
۶- ماساژ
یک مطالعه مروری با کیفیت توسط نشان داد روند افزایش دوز-پاسخ مثبت و معنی‌داری بین ماساژ درمانی و میانگین کاهش بیلی‌روبین در نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی وجود داشت و وجود رابطه دوز-پاسخ را به نفع رابطه علّی بین ماساژ درمانی و کاهش زردی نوزاد می‌دانست.
۷- مکمل‌ها
مطالعه مروری بررسی استفاده از مکمل روی در درمان زردی نوزادی نشان داد که استفاده از آن ممکن است باعث کاهش مدت زمان فتوتراپی شود اما در استفاده ۳ و ۷ روزه اثری بر کاهش مقدار بیلی‌روبین خون ندارد.

نتیجه گیری

فتوتراپی همچنان در درمان زردی نوزادان نقش اساسی دارد، اما ممکن است برخی از مداخلات مانند مایع درمانی و مواد بازتاب دهنده نور وجود داشته باشد. اگرچه شواهدی مبنی بر کاهش سطح بیلی‌روبین در مقاطع زمانی خاص وجود دارد، اما در حال حاضر شواهدی مبنی بر کاهش پیامدهای بالینی مهم مانند آسیب‌های مغزی وجود ندارد، در آینده، تحقیقات بیشتر برای تعیین سود این روش‌ها با درجه اطمینان بیشتر مفید خواهد بود. در مورد پیشگیری از زردی نوزادی هر چند برخی مداخلات می‌توانند زمان فتوتراپی را کاهش دهند اما شواهد کافی برای اثربخشی آنها در پیشگیری از زردی و افزایش بیلی‌روبین نوزادان وجود ندارد.

رفرانس ها

1- Abbey P, Kandasamy D, Naranje P. Neonatal Jaundice. Indian J Pediatr. 2019 Sep;86(9):830-841. doi: 10.1007/s12098-019-02856-0. Epub 2019 Feb 21.
2- Armanian AM, Jahanfar S, Feizi A, Salehimehr N, Molaeinezhad M, Sadeghi E. Prebiotics for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 13;8(8):CD012731. doi: 10.1002/14651858.CD012731.pub2.
3- Kumar P, Chawla D, Deorari A. Light-emitting diode phototherapy for unconjugated hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;2011(12):CD007969. doi: 10.1002/14651858.CD007969.pub2.
4- Van Rostenberghe H, Ho JJ, Lim CH, Abd Hamid IJ. Use of reflective materials during phototherapy for newborn infants with unconjugated hyperbilirubinaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 1;7(7):CD012011. doi: 10.1002/14651858.CD012011.pub2.
5- Lai NM, Ahmad Kamar A, Choo YM, Kong JY, Ngim CF. Fluid supplementation for neonatal unconjugated hyperbilirubinaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 1;8(8):CD011891. doi: 10.1002/14651858.CD011891.pub2.
6- Okwundu CI, Okoromah CA, Shah PS. Prophylactic phototherapy for preventing jaundice in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD007966. doi: 10.1002/14651858.CD007966.pub2.
7- Gottimukkala SB, Lobo L, Gautham KS, Bolisetty S, Fiander M, Schindler T. Intermittent phototherapy versus continuous phototherapy for neonatal jaundice. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 2;3(3):CD008168. doi: 10.1002/14651858.CD008168.pub2
8- Chu L, Xue X, Qiao J. Efficacy of Intermittent Phototherapy versus Continuous Phototherapy for Treatment of Neonatal Hyperbilirubinaemia: A Systematic Review and Meta-analysis. J Adv Nurs. 2021 Jan;77(1):12-22. doi: 10.1111/jan.14535.
9- Nizam MA, Alvi AS, Hamdani MM, Lalani AS, Sibtain SA, Bhangar NA. Efficacy of double versus single phototherapy in treatment of neonatal jaundice: a meta-analysis. Eur J Pediatr. 2020 Jun;179(6):865-874. doi: 10.1007/s00431-020-03583-x.
10- Eghbalian F, Hasanpour-Dehkordi A, Raeisi R. The Effects of Clofibrate on Neonatal Jaundice: A Systematic Review. Int J Prev Med. 2022 Jan 19;13:3. doi: 10.4103/ijpvm.IJPVM_407_20.
11- Horn D, Ehret D, Gautham KS, Soll R. Sunlight for the prevention and treatment of hyperbilirubinemia in term and late preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 6;7(7):CD013277. doi: 10.1002/14651858.CD013277.pub2.
12- Mishra S, Cheema A, Agarwal R, Deorari A, Paul V. Oral zinc for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 14;2015(7):CD008432. doi: 10.1002/14651858.CD008432.pub2.
13- Novoa RH, Huaman K, Caballero P. Light-Emitting Diode (LED) Phototherapy versus Non-LED Phototherapy Devices for Hyperbilirubinemia in Neonates: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Perinatol. 2023 Nov;40(15):1618-1628. doi: 10.1055/a-1827-7607.
14- Chen Z, Zhang L, Zeng L, Yang X, Jiang L, Gui G, Zhang Z. Probiotics Supplementation Therapy for Pathological Neonatal Jaundice: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2017 Jun 30;8:432. doi: 10.3389/fphar.2017.00432.
15- Kuitunen I, Kiviranta P, Sankilampi U, Renko M. Ursodeoxycholic acid as adjuvant treatment to phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: a systematic review and meta-analysis. World J Pediatr. 2022 Sep;18(9):589-597. doi: 10.1007/s12519-022-00563-z.
16- Lazarus G, Francie J, Roeslani RD, Saldi SRF, Oswari H. Role of ursodeoxycholic acid in neonatal indirect hyperbilirubinemia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ital J Pediatr. 2022 Oct 17;48(1):179. doi: 10.1186/s13052-022-01372-w.
17- Shahbazi M, Khazaei S, Moslehi S, Shahbazi F. Effect of Massage Therapy for the Treatment of Neonatal Jaundice: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis. Int J Pediatr. 2022 Mar 20;2022:9161074. doi: 10.1155/2022/9161074.
18- Yang L, Wu D, Wang B, Bu X, Tang J. The influence of zinc sulfate on neonatal jaundice: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 May;31(10):1311-1317. doi: 10.1080/14767058.2017.1315659.

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر