عنوان

کدام درمان طبی برای سینوزیت مزمن مؤثر است؟

خلاصه پاسخ

سینوزیت مزمن عبارت است از التهاب طولانی‌مدت مخاط سینوس بینی و پارانازال. با وجود شیوع گسترده و تأثیر قابل توجه آن بر جمعیت، هیچ داروی تأیید شدۀ قطعی برای مدیریت و درمان آن وجود ندارد. کورتون‌های استنشاقی و خوراکی با وجود این که در بعضی موارد شواهدی از بهبود در بیماران را نشان می‌دهند اما کیفیت شواهد پایین و به اندازۀ کافی قابل اتکا نیست. شواهد بسیار اندکی از اثربخشی و ماندگاری اثر برای استفاده از آب نمک غلیظ در بینی وجود دارد. از میان آنتی‌بیوتیک‌ها دسته ماکرولید (مانند roxithromycin) ممکن است در بیماران سینوزیت مزمن بدون پولیپ اثرات مفیدی داشته باشد اما در ماندگاریِ اثر آن شک وجود دارد. به تازگی شواهد مربوط به اثربخشی داروهای بیولوژیک جمع‌بندی شده و نشان داد امید بیشتری به اثربخشی دوپیلوماب (dupilumab) وجود دارد. در مورد سایر درمان‌های طب مکمل هم شواهد اثربخشی در درمان بسیار محدود و ناکافی است.

مقدمه

سینوزیت مزمن عبارت است از التهاب طولانی‌مدت مخاط سینوس بینی و پارانازال که حداقل ۱۲هفته طول کشیده باشد. رینوسینوزیت مزمن یکی از شایع‌ترین بیماری‌های گوش، حلق و بینی است و شیوع تخمینی آن ۱۴درصد از جمعیت جهان است.
سینوزیت مزمن ممکن است همراه با پولیپ‌های بینی یا بدون پولیپ تظاهر پیدا کند. همچنین نوعی از سینوزیت مزمن همراه آلرژی و عفونت‌های قارچی بروز می‌کند. معمولاً مردان بیشتر از زنان (به خصوص در نوع همراه با پولیپ) به این بیماری مبتلا می‌شوند، اما هیچ عامل ژنتیکی یا محیطی خاصی تا به امروز با ایجاد این اختلال ارتباط قوی نداشته است.
درمان سینوزیت مزمن شامل یک رویکرد جامع است که هم گزینه‌های طبی و هم جراحی را در بر می‌گیرد. اما با وجود شیوع گسترده و تأثیر قابلِ ‌توجه آن بر جمعیت، هیچ داروی تأیید شده قطعی برای مدیریت و درمان آن وجود ندارد. در این جا ما شواهد مربوط به درمان‌های طبی مختلف در درمان سینوزیت مزمن را بررسی کرده‌ایم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد درمان‌های سینوزیت مزمن در وب‌سایت " Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

کورتون (کورتیکواسترویید) استنشاقی
دو بررسی شواهد به صورت مروری با کیفیت بالا درباره اثربخشی کورتون‌های استنشاقی انجام شده است. در یکی مقایسه کورتون‌های استنشاقی با دارونما (یا عدم درمان) انجام شده و در دیگری مقایسه اسپری‌های مختلف با یکدیگر انجام شده است.
بیشتر شواهد برای مقایسه کورتون‌های استنشاقی با دارونما بر روی بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن با پولیپ بینی بوده است. بسیاری از این مطالعات کیفیت بالایی نداشتند. در مورد اثربخشی استفاده بر روی کیفیت زندگی هم شواهد کمی با کیفیت بسیار پایین وجود دارد.
هیچ شواهد قابل قبولی مبنی بر اینکه یک نوع کورتون استنشاقی مؤثرتر از نوع دیگر است، یا اینکه دوزهای بالاتر بهتر است و یا اینکه اثربخشی در فرم‌های مختلف اسپری متفاوت است یافت نشد.

کورتون (کورتیکواسترویید) خوراکی
در مبتلایان به سینوزیت مزمن با پولیپ بینی، افزودن کورتون خوراکی در کاهش اندازه پولیپ‌ها و احتمالاً در کاهش شدت علائم در مقایسه با دارونما مفید است. شواهد نشان می‌دهد در مقایسه با دارونماها یا درمان‌های غیراستروئیدی، کورتون خوراکی به طور قابل توجهی شدت انسداد بینی را بهبود می‌بخشد.
نتایج برای پیامدهای بلندمدت و پایداری اثر داروها نشان می‌دهند که مقدار این اثربخشی کمتر می‌شود اما شواهد قطعی نیستند. مشخص نیست که آیا مزایای کورتون خوراکی به عنوان یک درمان کمکی فراتر از دوره کوتاه پیگیری گزارش شده (تا ۳۰ روز) باقی می‌ماند، زیرا اطلاعات طولانی‌مدتی در دسترس نبود. تحقیقات بیشتری در این زمینه، به‌ویژه تحقیقاتی که نتایج و عوارض جانبی طولانی‌مدت را ارزیابی می‌کنند، موردنیاز است. ۳تا۶ ماه پس از پایان دوره درمان با کورتون خوراکی، بهبود کمی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا شدت علائم برای بیماران در مقایسه با دارونما یا بدون درمان وجود دارد.
بررسی اثرات نامطلوب نشان می‌دهد که ممکن است بی‌خوابی و اختلالات گوارشی افزایش یابد، اما مشخص نیست که آیا افزایش در اختلالات خلقی وجود دارد یا خیر. تمام نتایج عوارض جانبی مبتنی بر شواهد با کیفیت پایین است. شواهد مطمئن در مورد عوارض جانبی این گروه داروها به اندازه کافی وجود ندارد.
شواهدی برای افراد مبتلا به سینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی یافت نشد. تحقیقات بیشتری در این زمینه، به‌ویژه تحقیقاتی که بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، پیامدهای طولانی‌مدت و عوارض جانبی را ارزیابی می‌کند، موردنیاز است.
کورتون خوراکی کوتاه‌مدت به تنهایی برای سینوزیت مزمن دارای مزایای کوتاه‌مدت بالقوه با عوارض جانبی قابل تحمل است، اما بعید است که این فواید دوام داشته باشد، بنابراین نیاز به کورتون‌های استنشاقی به صورت مداوم وجود دارد.
هنوز اطمینان از این که یک دوره کوتاه کورتون خوراکی برای بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در کنار سایر درمان‌ها (مانند کورتون‌های استنشاقی یا آنتی بیوتیک‌ها) مفید است یا خیر، وجود ندارد.

شستشوی بینی با نمک
شواهد بسیار کمی در مورد اثربخشی وجود دارد. به نظر می‌رسد که اسپری نمک نبولایز شده با حجم کم (۵ میلی‌لیتر) نسبت به کورتون استنشاقی هیچ فایده‌ای ندارد، شستشوی بینی سالین هیپرتونیک برای درمان سینوزیت مزمن به طور قابل توجهی موثرتر است و عوارض جانبی خفیفی در بهبود علائم بینی و حرکت مژه‌های بینی دارد، اما تفاوت معنی‌داری در یافته‌های تصویربرداری و بهبود بویایی وجود ندارد. همچنین کیفیت شواهد برای بررسی اثر‌بخشی طی مدت ۳ماه درمان، پایین و برای 6ماه بسیار پایین است. بنابراین هنوز نیاز به مطالعۀ بیشتر برای نحوه و غلظت دقیق شستشوی بینی ضروری است.

آنتی‌بیوتیک
شواهد کمی دال بر مؤثر بودن آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در بیماران مبتلا یافت شد. احتمالاً بهبود متوسطی در کیفیت زندگی خاص بیماری در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی که ۳ماه آنتی بیوتیک roxithromycin (از دسته ماکرولیدها) دریافت می‌کنند، وجود دارد. با این حال این بهبود اندک بود و به نظر نمی‌رسد که اثرات آن دوام داشته باشد.
همچنین مطالعات دیگری پیشنهاد کردند که ماکرولیدهای با دوز پایین به مدت ۲۴ هفته نتایج مطلوبی را در مبتلایان به سینوزیت مزمن بدون پولیپ ارائه کردند.
در مطالعۀ مرور نظام‌مند به‌روزی که در زمینۀ بررسی اثربخشی داکسی‌سایکلین در سینوزیت مزمن انجام شد، شواهد قانع‌کننده‌ای برای تأثیر استفاده مرتب از داکسی‌سایکلین در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن وجود ندارد.
همچنین در استفاده از کلاریترومایسین خوراکی و افزودن آن به کورتون‌های استنشاقی با یا بدون شستشوی بینی با آب نمک ممکن است نتایج بهتری نسبت به استفادۀ کورتون با آب نمک به تنهایی وجود داشته باشد. اما شواهد کافی برای تأیید اینکه کلاریترومایسین خوراکی به‌تنهایی ممکن است اثربخشی مشابه اسپری کورتون استنشاقی داشته باشد وجود ندارد. شواهد با کیفیت بالا در این زمینه موردنیاز است.
در مورد استفاده از آنتی بیوتیک‌های موضعی داخل بینی هم شواهد بسیار اندک و غیر قابل قضاوت است.

داروهای بیولوژیک
مرور شواهد در یک مطالعۀ مروری با کیفیت بالا نشان می‌دهد که اثربخشی سه داروی بیولوژیک قابل ارزیابی بودند: دوپیلوماب (Dupilumab)، مپولیزوماب (Mepolizumab) و اومالیزوماب (Omalizumab). همۀ مطالعات انجام شده برای بررسی اثر تحت حمایت مالی صنایع دارویی انجام شده است.
تقریباً همه شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده دارای پولیپ بینی بودند و همگی همزمان از کورتون‌های استنشاقی برای سینوزیت مزمن خود استفاده می‌کردند. در این بیماران، Dupilumab باعث بهبود کیفیت زندگی وابسته به بیماری در مقایسه با دارونما می‌شود. همچنین احتمالاً شدت بیماری را کاهش می‌دهد و ممکن است منجر به کاهش تعداد عوارض جانبی جدی شود.
Mepolizumab ممکن است کیفیت زندگی وابسته به بیماری را بهبود بخشد. اما نامشخص است که آیا تفاوتی در شدت بیماری یا تعداد عوارض جانبی جدی وجود دارد یا خیر.
Omalizumab ممکن است کیفیت زندگی وابسته به بیماری را بهبود بخشد. نامشخص است که آیا تفاوتی در تعداد عوارض جانبی جدی وجود دارد یا خیر. هیچ مدرکی در رابطه با اثر آن بر شدت بیماری وجود نداشت .

درمان‌های طب مکمل
در مرور نظام‌مند شواهد، اثر طب گیاهی چینی در درمان سینوزیت مزمن، هر چند استفاده از این داروها در مقایسه با دارونما برای SNOT-20 و علائم کلی بینی بهبود نشان داد، اما مقایسه‌های کورسازی شده بین داروهای مختلف نشان داد که این داروها بر یکدیگر مزیتی ندارند. محدودیت‌های اصلی انجام این مطالعات شامل نارسایی در طراحی مطالعه و گزارش ناکافی رخدادهای نامطلوب‌ها بود. همچنین ناهمگونی در برخی از نتایج ادغام شده مانع از نتیجه‌گیری نهایی شد.
در مطالعه مروری به روز دیگری داروی Origanum vulgare برای سینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، مفیدترین درمان برای بهبود علائم و کیفیت زندگی بود. اما شواهد قطعیت کمی داشتند و قابل اتکا نبودند.
در موارد سینوزیت مزمن همراه با پولیپ بینی شواهد بسیار محدود و ناکافی بود. مطالعات بیشتر با حجم نمونه کافی و پیگیری‌های طولانی‌مدت برای حمایت از شواهد فعلی ضروری است.

نتیجه گیری

برای بررسی اثربخشی درمان‌های طبی مختلف در سینوزیت مزمن شواهد عمدتاً ناکافی یا با کیفیت پایین هستند و به همین دلیل درمان اثبات شده نهایی در این بیماری شناخته شده نیست. به نظر می‌رسد استفاده از ماکرولیدها و داروهای بیولوژیک می‌تواند در آینده شواهد بیشتری در اثربخشی درمان را نشان دهد.

رفرانس ها

1- Peric A, Gacesa D. Etiology and pathogenesis of chronic rhinosinusitis. Vojnosanit Pregl 2008; 65(9): 699-702
2- Stevens WW, Schleimer RP, Kern RC. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Jul-Aug;4(4):565-72. doi: 10.1016/j.jaip.2016.04.012
3- Miranda Cevallos, M. S., Herrera Herrera, P. A., & Vargas Baños, C. E. (2020). Aspectos generales de etiología y tratamiento de la sinusitis crónica. Journal of American Health, 3(2), 95–101. https://doi.org/10.37958/jah.v3i2.37
4- Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Schilder AG, Burton MJ. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;4(4):CD011996. doi: 10.1002/14651858.CD011996.pub2
5- Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Burton MJ, Schilder AG. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;4(4):CD011993. doi: 10.1002/14651858.CD011993.pub2
6- Zhang, Y., et al. (2019). "Efficacy of Short-Term Systemic Corticosteroid Therapy in Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Systematic Review." Am J Rhinol Allergy 33(5): 567-576.
7- Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Glew S, Scadding G, Burton MJ, Schilder AG. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;4(4):CD011995. doi: 10.1002/14651858.CD011995.pub2
8- Liu, L., et al. (2020). "Efficacy of nasal irrigation with hypertonic saline on chronic rhinosinusitis: systematic review and meta-analysis." Braz J Otorhinolaryngol 86(5): 639-646.
9- Head K, Chong LY, Piromchai P, Hopkins C, Philpott C, Schilder AG, Burton MJ. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 26;4(4):CD011994. doi: 10.1002/14651858.CD011994.pub2
10- Seresirikachorn, K., et al. (2019). "Factors of success of low-dose macrolides in chronic sinusitis: Systematic review and meta-analysis." Laryngoscope 129(7): 1510-1519.
11- Chan, D., et al. (2023). "A systematic review and meta-analysis of the role of doxycycline in chronic rhinosinusitis." J Laryngol Otol 137(5): 474-483.
12- Huang, Z. and B. Zhou (2019). "Clarithromycin for the treatment of adult chronic rhinosinusitis: a systematic review and meta-analysis." Int Forum Allergy Rhinol 9(5): 545-555.
13- Head K, Sharp S, Chong LY, Hopkins C, Philpott C. Topical and systemic antifungal therapy for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 10;9(9):CD012453. doi: 10.1002/14651858.CD012453.pub2
14- Chong LY, Piromchai P, Sharp S, Snidvongs K, Philpott C, Hopkins C, Burton MJ. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 27;2(2):CD013513. doi: 10.1002/14651858.CD013513.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 12;3:CD013513
15- Cui, J., et al. (2022). "Chinese herbal therapy in the management of rhinosinusitis-A systematic review and meta-analysis." PLoS One 17(12): e0278492
16- Hoang, M. P., et al. (2023). "Herbal Medicines for Rhinosinusitis: A Systematic Review and Network Meta-analysis." Curr Allergy Asthma Rep 23(2): 93-109.

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر