بسیاری از مردان مبتلا به سرطان پروستات نیازی به دریافت درمان رادیکال (برداشتن کامل پروستات) ندارند، زیرا این بیماری در طول عمر به آنها آسیب نمیرساند. یک مطالعه مروری کاکرین نشان میدهد که روش جراحی برای برداشتن کامل پروستات (پروستاتکتومی رادیکال)، پیشرفت و گسترش سرطان پروستات را در هنگامی که سرطان محدود باشد، کاهش میدهد، اما عوارضی مانند نشت ادراری و اختلال نعوظ همچنان باقی خواهند بود. ملاحظات مهم برای تصمیمگیری برای هر بیمار ممکن است متفاوت باشد. برای مردان مبتلا به سرطان پروستات کمخطر، درمانهای مداخلهای فعال، مانند جراحی و رادیوتراپی، میتواند آسیب بیشتری نسبت به مزایای آن داشته باشد. در بیماران مسن که دچار سایر مشکلات سلامتی میباشند، میتوان رویکرد «انتظار و مراقبت» را در نظر گرفت، زیرا سرعت پیشرفت سرطان پروستات نسبت به سایر انواع سرطان آهستهتر است و احتمالاً این بیماری در طول عمر این افراد به ایشان آسیب نمیرساند. در این رویکرد هر نوع مداخله بر اساس علائم ایجاد شده انجام میگیرد. به طور کلی، بهترین تصمیم برای هر بیمار با توجه به شرایط بیمار در نظر گرفته میشود. مردان دچار سرطان پروستات باید ارزیابی خود را نسبت به خطرات مرتبط در نظر بگیرند تا در صورت تشخیص سرطان پروستات، رویکردهای مناسب درمان برای آنها در نظر گرفته شود.
سرطان پروستات یک سرطان بسیار شایع است و ممکن است بیش از نیمی از مردانی را که بالاتر از ۸۰ سال دارند به آن دچار شوند. نکتهی خوب این است که اکثریت این مردان هرگز نمیدانند که سرطان پروستات دارند و حتی بسیاری از کسانی هم که بیماری در آنها تشخیص داده میشود، نیازی به درمان ندارند. چندین مطالعهی مهم برای ارزیابی اینکه آیا مردان مبتلا به سرطان پروستات نیاز به درمان دارند، انجام شده است و بسیاری از آنها نشان دادهاند که بسیاری از موارد کمخطر سرطان پروستات، بدون هیچگونه مداخلهای فعال و فقط با پایش وضعیت، قابل مدیریت هستند. البته در مواردی که سرطان پروستات تنها محدود به خود پروستات باشد، درمانهای مداخلهای ضروری به نظر میرسد، اما به طور کلی روش مدیریت سرطان پروستات به علت ماهیت آن با اغلب سرطانهای دیگر متفاوت است.
برای تشخیص سرطان پروستات ابتدا از یک تست غربالگری استفاده میشود. تست غربالگری آزمایشی است که نتیجهی آن قطعی نیست اما میتواند افراد با احتمال ابتلا به بیماری را شناسایی کند تا برای انجام آزمایشهای تشخیصیِ بیشتر اقدام نمایند. در سرطان پروستات از آزمایش خون برای بررسی آنتیژن خاص پروستات (PSA) برای «غربالگری» سرطان پروستات استفاده میشود. این آزمایش در حال حاضر بیشتر به صورت «غربالگری فرصتطلب» انجام میشود؛ زیرا شواهد علمی نشان میدهند که در حال حاضر غربالگری با این رویکرد کافی است و بر این اساس در حال حاضر هیچ کشوری وجود ندارد که یک برنامهی غربالگری رسمی برای سرطان پروستات ارائه دهد. روش غربالگری فرصتطلب با استفاده از PSA، منجر به افزایش تشخیص سرطان در مراحل اولیه شده و باعث کاهش تعداد بیمارانی میشود که در مراحل بیماری پیشرفته تشخیص داده میشوند. از سوی دیگر تعداد زیادی از مردان مبتلا به سرطانهای کمخطر پروستات را تشخیص میدهد که بیماری در طول زندگی به آنها آسیب نمیرساند. بنابراین مشاوره و انتخاب روش درمانی برای مردانی که ممکن است نگران ابتلا به سرطان پروستات باشند و کسانی که این بیماری را دارند و به دنبال درمان مناسب هستند، چالشبرانگیز است.
ما میدانیم که در برخی از سرطانهای محدود شده، بافتی وجود دارد که میتوانند با رشد و گسترش زیاد در خارج از پروستات، به صورت سرطان تهاجمی عمل کنند و به بافتهای اطراف حمله کند. بسته به احتمال وقوع این اتفاق در طول عمر یک مرد، این نوع سرطانها به عنوان سرطان با خطر متوسط یا پرخطر در نظر گرفته میشوند. بیشتر متخصصین بر این عقیدهاند که بیماران مبتلا به این نوع از سرطان پروستات نیاز به درمان مداخلهای دارند و انجام درمانهای مداخلهای در این افراد، به ویژه در افراد با سنین کمتر و با وضعیت سلامتی مناسب، نسبت به عوارض درمان، مزایای بیشتری دارد؛ لذا به استثنای برخی از سرطانهای با خطر متوسط که بدون مداخلهی فوری قابل کنترل هستند، بیماران مبتلا به انواع سرطان پروستات با خطر متوسط به بالا که وضعیت سلامتی مناسبی دارند، باید با هدف درمان و برای جلوگیری از پیشرفت بیماری مورد درمانهای مداخلهای قرار بگیرند.
از طرف دیگر، سرطانهایی وجود دارند که به قدری به آرامی رشد میکنند که به نظر میرسد اصلاً رشد نمیکنند. شواهد کافی وجود دارد مبنی بر اینکه این نوع از سرطانهای پروستات پیشرفت نمیکنند و ممکن است برای سالهای زیادی بدون تغییر باقی بمانند. بر این اساس این نوع سرطانها به عنوان سرطانهای کمخطر محسوب میشوند. مردانی که مبتلا به سرطان پروستات کمخطر هستند، احتمالاً از درمان فعال سودی نمیبرند و از آنجا که خطرات و عوارض مربوط به درمان ممکن است بیشتر از احتمال پیشرفت و گسترش سرطان باشد، برای این بیماران از راهبردهای کمتر مداخلهای استفاده میشود زیرا انجام درمانهای مداخلهای (مانند جراحی و رادیوتراپی) در چنین مردانی میتواند بیشتر از عدم درمان، به آنها آسیب برساند.
تعیین نوع سرطان پروستات از نظر میزان خطر، عمدتاً با شرایط بالینی، سطحPSA ، تصویربرداری و یافتههای مربوط به نمونهبرداری پروستات و همچنین وجود مشکلات سلامتی، همزمان تعیین میشود که میتواند آسیبزنندهتر از خود سرطان باشد. همچنین مشخص شده است که در تعدادی از مردانی که سابقهی خانوادگی سرطان پروستات و سرطان پستان همراه با ناهنجاریهای ژنتیکی مانند جهش در ژنهای مسئول سرطان پستان BRCA-1 و BRCA-2 دارند، به احتمال بیشتری این بیماری در ایشان تهاجمیتر و از انواع خطرناکتر است. این تغییرات ژنتیکی تمایل به گسترش در خانوادهها دارد و بههمینخاطر در صورت وجود چنین شرایطی ممکن است لزوم انجام تستهای غربالگری در ایشان مطرح شود. از بین تمام عوامل خطر شناخته شده برای تقسیمبندی انواع سرطان پروستات، شاخصی به نام Gleason Score که درجه پیشرفت سرطان را با روشی میکروسکوپی و پس از نمونهبرداری مشخص میکند، مهمترین درجهبندی است. با این حال، نمونهبرداریها فقط میتوانند ویژگیهای موجود در مناطقی را که نمونهبرداری شدهاند نشان دهند و مناطق با سرطان تهاجمیتر ممکن است از دست بروند. در صورت چنین رخدادی، این نتیجه به عنوان «طبقهبندی نادرست» در نظر گرفته میشود. با وجود راهکارهایی مانند استفاده از تصویربرداری قبل از نمونهبرداری در قالب نمونهبرداریهای چندمنظوره و انجام MRI هدفمند و تأییدکننده، بیماران طبقهبندی شده به صورت نادرست، همچنان یک چالش مهم در سرطان پروستات میباشد.
در یک بررسی اخیر کاکرین، برای مقایسهی پروستاتکتومی رادیکال در مقابل تعویق درمان برای سرطان موضعی پروستات، محققین به طور خاص مطالعاتی را که جراحی باعث ایجاد یک تفاوت میشود، در مقایسه با پایش وضعیت بیمار به تنهایی، در کاهش خطر مرگ و سایر پیامدهای مهم در عدم درمان سرطان بررسی کردند که نتایج آن و خلاصهای از نتایج سایر مرورهای مرتبط کاکرین در ادامه آمده است.
این مطلب ترجمهی اصلاح شده از سایت Evidently cochrane وابسته به Cochrane انگلستان می باشد. لینک منبع اصلی:
"Prostate cancer: “To treat, or not to treat?”" By Francisco Lopez, Freddie C Hamdy and Alastair Lamb; Evidently Cochrane; 20 November 2020 updated April 2023
”
درمانهای مراقبتی: مراقبت فعال و مراقبت محتاطانه
برای بیماران جوان مبتلا به سرطان پروستات کمخطر، رویکرد درمانی «مراقبت فعال» میتواند به عنوان رویکرد درمانی مناسب در نظر گرفته شود. زیرا برای چنین بیمارانی خطرات پیشرفت بیماری کم است. در نتیجه، انجام درمانهای مداخلهای معمولاً برای این افراد سود چندانی ندارد و حتی میتواند خطرات و عوارضی نیز برای بیماران در پی داشته باشد. یک برنامهی مراقبت فعال با پیگیری مداوم شامل تکرار منظم آزمایش PSA و اسکنMRI و تکرار نمونهبرداری در صورت لزوم، حداقل نیمی از این مردان را قادر میسازد تا بدون انجام درمان کامل از پیامدهای ناخوشایند بیماری جلوگیری کنند.
از سوی دیگر، برای بیماران با سنین بالاتر که مبتلا به سرطان پروستات میباشند، معمولاً رویکرد «مراقبت محتاطانه» در نظر گرفته میشود. در این رویکرد، ماهیت پیشروی آهستهی این بیماری در نظر گرفته میشود و حتی در صورت خطر زیاد، به علت شرایط بیمار و احتمالاً وجود سایر مشکلات سلامتی، ارائه درمان مداخلهای ممکن است از نظر منافع و عوارض به نفع بیمار نباشد. چون این احتمال وجود دارد که سرطان پروستات در طول عمر بیمار برای او عوارضی ایجاد نکند و پیشبینی این است که دلایل دیگر احتمالاً خطر بیشتری برای بیمار داشته باشند. در این رویکرد همچنین، مراقبت نسبت به رویکرد «مراقبت فعال» واکنشیتر است و در صورت بروز علائم ناشی از بیماری مداخلات مناسب انجام میگیرد.
درمان جراحی در مقابل رویکردهای مراقبتی
در مقابل رویکردهای نظارتی، انجام جراحی یا رادیوتراپی گزینههای اصلی برای درمان بیماران در گروههای با خطر بالاتر هستند که تصور میشود انجام درمان مداخلهای برای ایشان مفید است. هر دوی این رویکردها به عنوان رویکردهای مؤثر در کنترل سرطان پروستات هستند، اما از نظر نحوهی انجام درمان و عوارض جانبی احتمالی، تفاوتهای اساسی با هم دارند.
در مطالعهی مروری انجام شده در کاکرین، نویسندگان در هنگام مقایسهی عمل جراحی با رویکردهای تعویق درمان در سرطان پروستات موضعی، شواهد مربوط به فایدههای این روشها در مقابل آسیبهای آنها را بررسی کردند. محققان چهار مطالعهی مشهور را مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند. در سه مورد از آنها شامل Vealurg-، -SPCG-4، Pivot درمان جراحی را در مقابل مراقبت محتاطانه که در آمریکا و اسکاندیناوی انجام شده بود، را ارزیابی کردند. همچنین یک مطالعهی دیگر که به دنبال ارزیابی درمانهای رادیکال از جمله جراحی و رادیوتراپی در مقابل مراقبت فعال بود را نیز بررسی کردند. سه مطالعهی کارآزمایی بالینی که به ارزیابی جراحی در مقابل درمان مراقبتی پرداخته بودند، نشان دادند که پروستاتکتومی رادیکال (برداشتن کامل پروستات) منجر به بهبود نتایج سرطان در مردان مبتلا به سرطان پروستات موضعی میشود. به طور خاص، هر سه مطالعه پس از چندین سال پیگیری، کاهش خطر پیشرفت و متاستاز گسترش بیماری را در این بیماران نشان دادنده بودند. در دو مطالعه همچنین نشان داده شد که اثر درمان بیشتر بر کاهش خطر مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات است. از نظر عوارض، در همه مطالعات نشان داده شد که عمل جراحی باعث ایجاد درجات مختلف از عوارضی مانند نشت ادرار و مشکل در نعوظ خودبهخود میشود که منجر به مشکلات در عملکرد جنسی افراد درمان شده میشود.
تصمیمگیری مشترک برای درمان
پس از تشخیص، بیماران مبتلا به سرطان پروستات، در مورد انتخاب روش درمان با چالشهایی روبهرو هستند. انتخاب نوع درمان، همیشه پس از مشاوره با متخصصان انجام میشود که مزایا و مضرات هر گزینهی درمانی، خطرات مرتبط و عوارض جانبی احتمالی را ارائه میدهند. از بسیاری جهات، این فرایند تصمیمگیری، مبتنی بر وضعیت بیمار از نظر میزان خطر بیماری است. در صورتی که آسیبهای احتمالی مربوط به یک بیماری در برابر مزایا و عوارض جانبی درمان قابل مقایسه باشند، افراد مختلف با توجه به وضعیت خود و مشورت با اعضای خانواده خود، ممکن است تصمیمات متفاوتی اتخاذ نمایند.
در حال حاضر توافق بالینی در نزد متخصصان این است که به مردان مبتلا به سرطان پروستات کمخطر باید رویکرد درمانی مراقبت فعال، به عنوان اولین انتخاب درمانی، ارائه شود. در انگلستان، دستورالعملهای NICE توصیه میکنند که به این دسته از بیماران انتخاب بین مراقبت فعال، جراحی پروستاتکتومی رادیکال یا رادیوتراپی رادیکال به صورت یکسان ارائه شود و به مردان مبتلا به بیماری با خطر متوسط نیز در صورت عدم انتخاب رویکرد مراقبت فعال، باید گزینهی درمانهای مداخلهای ارائه گردد. به طور مشابه، دستورالعملهای اروپایی، توصیه میکنند که روشهای درمان مداخلهای را میتوان در شرایط کمخطر نیز ارائه داد و به عنوان گزینههای جایگزین برای رویکرد مراقبت فعال برای بیماران مناسب در نظر گرفت. معمولاً پس از انجام مشاورهی مناسب، بیشتر بیماران مبتلا به نوع کمخطر سرطان پروستات، تحت رویکرد مراقبت فعال قرار میگیرند. تعداد کمی از این نوع بیماران نیز، عمدتاً به دلیل مشاورهی ناکافی، درمان رادیکال را انتخاب میکنند. در مواردی نیز علت انتخاب درمان رادیکال در این بیماران میتواند به دلیل اضطراب زندگی با سرطان باشد. در چنین مواردی تشخیص سرطان برای این نوع بیماران نه تنها سودی ندارد بلکه حتی ممکن است، درمان رادیکال منجر به عوارض جانبی و غیرضروری شود.
در طول همهگیریِ کووید۱۹، تعداد کمتری از مردان تحت آزمایش PSA قرار گرفتهاند، یک مطالعه که نشان میدهد کاهش تعداد آزمایش تا ۸۳٪ بوده است. درحالیکه باور کلی بر این بوده که به دلیل تمرکز سیستمهای ارائه خدمات بر کنترل پاندمی و کاهش حضور افراد در مراکز بهداشتی درمانی و مشاوره به علت ترس از شیوع ویروس، وضعیت بیماران مبتلا به انواع سرطان بدتر از زمانهای دیگر باشد اما مشخص نیست که آیا این امر در مورد سرطان پروستات نیز مصداق داشته باشد. حتی این احتمال وجود دارد که بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان پروستات از کاهش میزان تشخیصها و درمانهای غیرضروری بهرهمند شده باشند. از سوی دیگر ممکن است ما شاهد افزایش سرطان پیشرفته و متاستاتیک پروستات در آیندهی نزدیک باشیم که به علت عدم تشخیصها در دوره کرونا ایجاد شود. صرف نظر از یافتههای اپیدمیولوژیک در ماهها و سالهای آینده، سرطان پروستات همچنان یک بیماری شایع است که تصمیم در مورد نحوهی مدیریت هم برای بیماران و هم برای پزشکان چالشبرانگیز است.
نکتهی مهم در مورد این مطالعات این است که همهی آنها در دورههای مختلف بین سالهای ۱۹۶۷تا ۲۰۰۹ و در بازهی زمانی بیش از ۴۰سال انجام شده است که در طی آن مدیریت درمان سرطان پروستات به میزان قابل توجهی تغییر کرده است. به عنوان مثال در مطالعهی (VECURG) آزمایش PSA از ابتدا در دسترس نبوده است، و تعداد کمی از مردان در مطالعه SPCG-4 آزمایش PSA را دریافت میکردند. همچنین در هیچیک از آزمایشات، تصویربرداری قبل از نمونهبرداری استفاده نشده است، که در حال حاضر نشان داده شده است که تشخیص اشتباه سرطانهای ناچیز پروستات را کاهش میدهد. علاوهبر این موارد باید توجه داشت که روش و تعاریف طبقهبندی سرطانهای شناسایی شده با توجه به ریسک، با استفاده از درجهبندی، نسبت به اکنون کمتر شفاف بود و این نظریه که مردان «کم خطر» نیازی به درمان مداخلهای ندارند، در آن زمان مورد پذیرش نبوده است.
شواهد جدیدی در مورد رادیوتراپی برای سرطان پروستات
یک بررسی جدید کاکرین در مورد رادیوتراپی با دوز افزایشی برای درمان مردان مبتلا به سرطان پروستات موضعی بالینی در مارس ۲۰۲۳ منتشر شد. در این مطالعه تأثیر دوز تشعشع بالاتر هنگام درمان در افرادی که سرطان پروستات محدود به غدهی پروستات است، با دوز تشعشع پایینتر مقایسه شد. این بررسی نشان میدهد که در مقایسه با دوز پایینتر، دوز تشعشع بالاتر احتمالاً تأثیری در خطر مرگ از سرطان پروستات یا اثرات ناخواستهی شدید گوارشی یا عوارض سیستم ادراری در طولانیمدت و یا سلامت جسمی ندارد یا تأثیر خیلی کمی دارد. همچنین نوع درمان رادیوتراپی با دوز افزایشی تأثیری در سلامت روان و کیفیت زندگی بیماران نداشت یا تأثیر خیلی کمی داشته است.
مدیریت بیاختیاری ادرار پس از جراحی پروستات
در یک مطالعهی مروری دیگر در کاکرین در سال ۲۰۲۳ که به بررسی مداخلات کمتر تهاجمی برای درمان بیاختیاری ادراری بعد از جراحی پروستات پرداخته است، به این نتیجه رسیده است که در حال حاضر شواهد معتبری برای تعیین مزایای درمانهای غیردارویی و غیرجراحی و اثرات ناخواسته از آن درمانها، در دسترس نمیباشد.
برای تصمیمگیری در مورد درمان سرطان پروستات، سؤالاتی که از طرف بیماران و یا خانوادهی آنها مطرح است که پاسخ به آنها میتواند در تصمیمگیری درست، بسیار تأثیرگذار باشد. سؤالاتی مانند:
سرطان من چقدر بد است؟ آیا محدود است؟
آیا نیاز به درمان فعال دارم؟ یا میتوانم تحت نظارت فعال بیماری قرار بگیرم؟
اگر نظارت فعال را انتخاب کردم، خطر پیشرفت بیماری با گذشت زمان چیست؟ در طول مراقبت خطر مرگ از سرطان پروستات برای من چقدر است؟
اگر من درمان مداخلهای رادیکال را انتخاب کردم، آیا این بهترین درمان برای سرطان پروستات است؟
عوارض جانبی احتمالی هر گزینه درمانی چیست؟ آیا این عوارض جانبی قابل درمان هستند؟
از کجا باید بفهمیم که درمان انتخابی مؤثر بوده است؟
بعد از درمان چگونه باید بفهمیم که آیا بیماری برمیگردد یا خیر؟ و چه درمانهای اضافی در دسترس است؟
بسیاری از مردان مبتلا به سرطان پروستات نیازی به دریافت درمان رادیکال (برداشتن کامل پروستات) ندارند زیرا این بیماری در طول عمر به آنها آسیب نمیرساند. یک مطالعهی مروری کاکرین نشان میدهد که روش جراحی برای برداشتن کامل پروستات (پروستاتکتومی رادیکال)، پیشرفت و گسترش سرطان پروستات را در هنگامی که سرطان محدود باشد، کاهش میدهد، اما عوارضی مانند نشت ادراری و اختلال نعوظ همچنان باقی خواهند بود. ملاحظات مهم برای تصمیمگیری در مورد هر بیمار ممکن است متفاوت باشد. برای مردان مبتلا به سرطان پروستات کمخطر، درمانهای مداخلهای فعال، مانند جراحی و رادیوتراپی، میتواند آسیب بیشتری نسبت به مزایای آن داشته باشد. در بیماران مسن که دچار سایر مشکلات سلامتی میباشند، میتوان رویکرد «انتظار و مراقبت» را در نظر گرفت، زیرا سرعت پیشرفت سرطان پروستات آهسته است و احتمالاً این بیماری در طول عمر این افراد به آنها آسیب نمیرساند. در این رویکرد هر نوع مداخله بر اساس علائم ایجاد شده، انجام میگیرد. به طور کلی، بهترین تصمیم برای هر بیمار با توجه به شرایط بیمار در نظر گرفته میشود. مردان دچار سرطان پروستات باید ارزیابی خود را نسبت به خطرات مرتبط در نظر بگیرند تا در صورت تشخیص سرطان پروستات، رویکردهای مناسب درمان برای آنها در نظر گرفته شود.
این مطلب ترجمهی اصلاح شده از سایت Evidently cochrane وابسته به Cochrane انگلستان می باشد. لینک منبع اصلی
"Prostate cancer: “To treat, or not to treat?”" By Francisco Lopez, Freddie C Hamdy and Alastair Lamb; Evidently Cochrane; 20 November 2020 updated April 2023
”
References
1. Bill-Axelson A, Holmberg L, Mirja Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 2011. 364(18): p. 1708-17. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1011967
2. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Mason M, et al. Patient Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Eng J Med, 2016. 375(15): 1425-1437. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606221
3. Graversen, P.H., Nielsen KT, Gasser TC, Corle DK, Madsen PO, et al. Radical prostatectomy versus expectant primary treatment in stages I and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up. Urology, 1990. 36(6): p. 493-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2247914/
4. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Holding P, Davis M, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localised Prostate Cancer. N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1415-1424. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220
5. Johnson EE, Mamoulakis C, Stoniute A, Omar MI, Sinha S. Conservative interventions for managing urinary incontinence after prostate surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 4. Art. No.: CD014799. DOI: 10.1002/14651858.CD014799.pub2. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014799.pub2/full
6. Kim S, Kong JH, Lee Y, Lee JY, Kang TW, Kong TH, Kim MH, You SH. Dose-escalated radiotherapy for clinically localized and locally advanced prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD012817. DOI: 10.1002/14651858.CD012817.pub2. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/1 4651858.CD012817.pub2/full
7. Loeb S, Bruinsma SM, Nicholson J, Briganti A, Pickles T, Kakehi Y, Carlsson S, Roobol MJ. Active surveillance for prostate cancer: A systematic review of clinico-pathologic variables and biomarkers for risk stratification. Eur Urol. 2015 Apr; 67(4): 619–626. doi: 10.1016/j.eururo.2014.10.010
8. Maringe C, Spicer J, Morris M, Purushotham A, Nolte E, Sullivan R, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol. 2020 Aug; 21(8): 1023
9. Mottet N, Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E, De Santis M, Fanti S, et al. Guidelines on Prostate Cancer. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology. [Revised 2020]. Available from: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ NHS. Prostate Cancer: PSA Testing. NHS.uk. Web. 11 November 2020. https://www.nhs.uk/conditions/prostate-cancer/psa-testing/
10. National Collaborating Centre for Cancer; National Institute for Health and Care Excellence (commissioner). Prostate cancer: Diagnosis and treatment. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2019. (NICE NG131). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng131
11. Southall J. Delays in cancer diagnoses amid COVID-19 signal downstream effect on longterm outcomes. HemOnc Today. 23 July 2020. Web. 11 November 2020. https://www.healio.com/news/hematology-oncology/20200723/delays-in-cancerdiagnoses-amid-covid19-signal-downstream-effect-on-longterm-outcomes#
12. Sud A, Torr B, Jones ME, Broggio J, Scott S, Loveday S, et al. Effect of delays in the 2-weekwait cancer referral pathway during the COVID-19 pandemic on cancer survival in the UK: a modelling study. Lancet Oncol. 2020 Aug; 21(8): 1035–1044. doi: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30392-2
13. Vernooij RWM, Lancee M, Cleves A, Dahm P, Bangma CH, Aben KKH. Radical prostatectomy versus deferred treatment for localised prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6. Art. No.: CD006590. DOI: 10.1002/14651858.CD006590.pub3. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006590.pub3/full#
14. Wilt, T.J., Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, et al., Radical prostatectomy versus observation for localised prostate cancer. N Engl J Med, 2012. 367(3): p. 203-13.
↓↓A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر قوی و معکوس عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.