عنوان

کدام مداخلات در خشکی دهان مؤثر است؟

خلاصه پاسخ

خشکی دهان (Xerostomia) به عنوان یک پدیده چندوجهی است که با کاهش یا عدم وجود جریان بزاق مشخص می‌شود و به دلیل نقش محوری آن در عملکردهای مختلف دهان و پیامدهای سلامت سیستمیک به طور قابل توجهی کیفیت زندگی را مختل می‌کند با توجه به بهترین شواهد موجود هیچ‌کدام از مداخلات بررسی شده اثر بزرگ و قطعی در بهبود خشکی دهان را نشان نداده‌اند. در میان مداخلات غیردارویی استفاده از درمان‌های موضعی مانند اسپری یا آدامس و درمان نوری یا الکتریکی تحریک‌کننده بزاق در بعضی موارد اثرات امیدوارکننده‌ای داشتند اما نیاز به مطالعات بزرگتر برای تصمیم‌گیری وجود دارد. در میان درمان‌های دارویی فقط تقلیدکننده سیستم پاراسمپاتیک (به‌خصوص داروی پیلوکارپین) تا حدی مؤثر نشان داده شده است. در این مورد هم نیاز به همگن‌سازی پیامدها برای تصمیم‌گیری قطعی درباره اثربخشی آن وجود دارد.

مقدمه

بزاق برای سلامت دهان و دندان ضروری است. عوامل زیادی می‌توانند ترشح بزاق را مختل کنند و باعث خشکی دهان شوند. مانند عوارض جانبی داروهای تجویز شده، بیماری‌های خود ایمنی (به عنوان مثال سندرم شوگرن) و پرتودرمانی (رادیوتراپی) برای سرطان‌های سر و گردن، اختلالات هورمونی، دیابت، عفونت‌ها و پیری. خشکی دهان بر کیفیت زندگی تأثیر منفی می‌گذارند. علائم تشنگی، مشکل در صحبت کردن، جویدن و بلع غذا، ناراحتی دهان، درد و عفونت بافت نرم دهان و پوسیدگی دندان هم ممکن است در کنار احساس خشکی دهان بروز کند.
شیوع خشکی دهان (Xerostomia) به دلیل کم گزارش‌دهی و معیارهای تشخیصی متفاوت در مطالعات چالش‌برانگیز است. این پدیده افراد مسن را بیشتر تحت تأثیر قرار می‌دهد و در بین زنان شیوع بیشتری دارد. در بیماران مبتلا به سندرم شوگرن، شیوع از ۹-۲۰٪ متغیر است که نشان‌دهنده ناهمگنی در این جمعیت است. در میان مبتلایان به بدخیمی‌های سر و گردن که تحت رادیوتراپی قرار گرفته‌اند، تا ۵۷ درصد پس از درمان خشکی دهانی درجه ۲ را تجربه می‌کنند که بار قابل‌توجهی را در این گروه ایجاد می‌کند.
استراتژی‌های درمانی متنوعی برای خشکی دهان استفاده می‌شود، اما به‌دلیل پیچیدگی علل درگیر، عموماً به جای رسیدگی به علل زمینه‌ای، مدیریت علائم را هدف قرار می‌دهند. برای خشکی دهان مرتبط با سندرم شوگرن، گلوکوکورتیکوئیدها در کنار هیدروکسی کلروکین با درجات مختلف موفقیت استفاده شده است. درمان‌های دارویی نوظهور که مسیرهای خاص دخیل در این بیماری را هدف قرار می‌دهند، پتانسیل درمان‌های بهتر را امید می‌دهند، اما با توجه به شکست‌های کارآزمایی بالینی گذشته که تا حدی به ناهمگن بودن و طراحی‌های ناکافی کارآزمایی نسبت داده می‌شود، بر نیاز به تحقیقات بیشتر تأکید می‌کنند.
به‌طور خاص برای خشکی دهان ناشی از رادیوتراپی، پیشرفت‌ها در تکنیک‌های برنامه‌ریزی برای رادیوتراپی به حفظ و عدم آسیب غدد بزاقی کمک کرده است. با وجود این پیشرفت‌ها، مدیریت در بلندمدت همچنان چالش‌برانگیز است.
در بعضی موارد هم درمان‌های گیاهی مختلف که کاندیدا آلبیکنس را هدف قرار می‌دهند، کارایی را در مدیریت علائم مرتبط با اشکال ثانویه خشکی دهان ناشی از استفاده از پروتز در بین افراد بی‌دندان نشان می‌دهند.
تحقیقات آتی باید اصلاح معیارهای تشخیصی و توسعه استراتژی‌های درمانی مناسب را در اولویت قرار دهد که هم به تسکین علائم و هم مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیکی زمینه‌ای می‌پردازد.
در این بررسی قصد داریم اثربخشی مداخلات مختلف در خشکی دهان را بر اساس بهترین شواهد موجود مرور کنیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده با استفاده از جستجوی PubMed تنظیم شده است.

نتایج

درمان‌های غیردارویی
یک مرور کاکرین در سال ۲۰۱۳ به بررسی اثربخشی درمان‌های غیردارویی موجود در خشکی دهان پرداخت. درمان با طب سوزنی هرچند شواهدی از افزایش کم در مقدار بزاق را نشان می‌داد اما شواهد کافی برای اثربخشی را نداشت. همچنین استفاده از ابزارهای تحریک‌کننده الکتریکی هم شواهد کافی اثربخشی را نشان نداد.
مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۲۳هم با هدف مشابه انجام شد. در این مطالعه تحریک الکتریکی و برخی فراورده‌های مصنوعی بزاق نتایج امیدوارکننده‌ای داشتند اما به علت ناهمگن بودن مداخلات و پیامدها برای تصمیم‌گیری پیشنهاد شد مطالعات طولانی‌تر با اندازه‌های استاندارد انجام شود.

تحریک الکتریکی
در مورد تحریک الکتریکی که با نام TENS شناخته می‌شود چندین مطالعه مروری انجام شده است. یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳ نشان می‌دهد که تحریک فیزیکی غدد بزاقی به وسیله تحریک الکتریکی یا سایر روش‌ها ممکن است تأثیر مثبتی داشته باشد. هرچند شواهد محدود و ناهمگن است و همچنین این اثربخشی در بیماری شوگرن بسیار کمتر است. در مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۱۹ به نقض مثبت و امیدوارکننده تحریک الکتریکی داخل دهانی هم اشاره شده است. همچنین در مرور دیگری در سال ۲۰۲۱ نشان داده شد در بیماران مبتلا به سرطان‌های سر و گردن که به علت رادیوتراپی دچار خشکی دهان می‌شوند تحریک الکتریکی به صورت روزانه شاید بتواند در بهبود خشکی دهان مؤثر باشد. هر چند در این مورد هم برای تصمیم‌گیری قطعی نیاز به شواهد مداخله بهینه برای این درمان وجود دارد.

بزاق مصنوعی
در مورد جایگزین‌های مصنوعی بزاق هم یک مطالعه مروری در سال ۲۰۱۹ نشان داد که مطالعات مختلف گزارشاتی از بهبود خشکی دهان (در صورتی که فراورده‌ها بر اساس نیازشان انتخاب شود) نشان داده‌اند. اما به خاطر ناهمگن بودن و احتمال بالای خطا، برای تصمیم‌گیری نیاز به مطالعات مداخله‌ای بزرگتر و دقیق‌تر برای هر یک از فراورده‌ها وجود دارد.

طب سوزنی
درباره اثربخشی طب سوزنی یک مطالعه مروری در سال ۲۰۱۸ شواهد کافی پیدا نکرد. مطالعه مروری دیگری هم در سال ۲۰۲۰ که اثربخشی را در بیماران سرطانی مبتلا به خشکی دهان بررسی کرد و نشان داد که هر چند شکایت از خشکی دهان در این بیماران کاهش می‌یابد اما در معیارهای عینی مقدار بزاق تفاوت معناداری مشاهده نمی‌شود. در این مرور هم شواهد برای تصمیم‌گیری محدود ارزیابی شد.

نوردرمانی
نور درمانی با سطح پائین (Photobiomodulation) تکنیکی است که توسط آن از نور برای تحریک موجودات زنده برای بهبودی خود استفاده می شود. یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۱ با کیفیت متوسط نشان داد هرچند نتایج مثبتی در اثر این مداخله بر روی خشکی دهان دارد، اما با توجه به شواهد موجود دستیابی به یک اجماع قابل اعتماد در مورد پارامترهای مورد استفاده امکان‌پذیر نیست و مطالعات آینده باید با استاندارد کردن پروتکل‌های مداخله انجام شود. مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۱ نشان داد استفاده از این روش می‌تواند کاهش بزاق ناشی از رادیوتراپی را تا حدی بهبود دهد. این نتایج تقریباً به شکل مشابهی در مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۲ هم مشاهده شد هرچند مطالعات اغلب شواهد اثربخشی کوتاه‌مدت را اندازه گرفته بودند و پایداری اثر را نسنجیده بودند.
مطالعه مروری جدیدتری در سال ۲۰۲۴ به بررسی اثربخشی استفاده از لیزر کم‌توان در بهبود خشکی دهان ناشی از رادیوتراپی پرداخت و نتایج امیدوارکننده‌ای در خشکی دهان و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی بیماران تحت رادیوتراپی در ناحیه سر و گردن را گزارش کرد.

درمان‌های موضعی
یک مرور کاکرین در سال ۲۰۱۱ به بررسی درمان‌های موضعی در خشکی دهان پرداخت. بعضی انواع اسپری دهانی، جویدن آدامس، ابزارهای مراقبت‌های داخل دهانی از جمله مداخلات بررسی شده در مطالعات بودند. نتایج نهایی نشان داد که هیچ‌کدام از مداخلات اثربخشی ثابت شده‌ای در بهبود خشکی دهان نداشتند. همچنین تقریباً هیچ‌کدام از مطالعات اثربخشی طولانی‌مدت را بررسی نکردند.
یک مطالعه مروری در سال ۲۰۲۳ نشان داد که اسپری حاوی اسید مالیک می‌تواند در بهبود خشکی دهان مؤثر باشد اما نیاز به مطالعات بزرگتر برای بررسی قطعی وجود دارد.
استفاده از آدامس در مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۳ بررسی شد. نتایج نشان داد در برخی مطالعات استفاده از آدامس باعث بهبود خشکی دهان از نظر افراد می شد. همچنین افزایش تعداد روزهای جویدن آدامس باعث افزایش میزان ترشح بزاق می‌شد. اما به‌خاطر ناهمگنی در اندازه‌گیری پیامدها نیاز به مطالعات به خصوص با پیامدهای عینی دارد.

درمان‌های دارویی
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۵ درباره داروهای تقلیدکننده سیستم پاراسمپاتیک در درمان اختلالات غده بزاقی ناشی از رادیوتراپی انجام شد. شواهد کمی وجود دارد که داروی پیلوکارپین در بهبود خشکی دهان این افراد مؤثر است. اما درباره سایر داروهای این دسته نتایج قانع‌کننده نیست. هرچند به علت اثر سیستمیک دارو باید به عوارض هم توجه کافی شود. اثر مثبت نسبی پیلوکارپین در مطالعات بعدی هم تأیید شده است. یک مطالعه مروری سال ۲۰۱۶ با هدف مشابه در بیماران سرطان سر و گردن نتایج مثبتی در بهبود خشکی دهان ناشی از رادیوتراپی را نشان داد.
مطالعه جدیدتری در سال ۲۰۲۳ اثر دهانشویه حاوی پیلوکارپین را هم بررسی کرده است. علی‌رغم ناهمگن بودن مطالعات، نتایج در مورد اثر آن بر ترشح بزاق امیدوارکننده است. اما بهبود علائم را باعث نمی‌شود.
مطالعه مروری سال ۲۰۱۹ در مورد اثربخشی پیلوکارپین در مبتلایان به شوگرن مطالعات با کیفیت بالا به نفع اثربخشی در کاهش علائم خشکی دهان یافت.
از سایر داروهای دسته تقلید پاراسمپاتیک یک مطالعه مروری با کیفیت متوسط در سال ۲۰۲۳ اثر داروی بتانکول را در بهبود خشکی دهان ناشی از رادیوتراپی بررسی کرد. نتایج مثبتی در افزایش ترشح بزاق شد.
در مورد سایر مداخلات دارویی یک مطالعه مروری در سال ۲۰۱۹ اختصاصاً در مبتلایان به شوگرن نشان داد که استفاده از دوز مناسب اینترفرون و همچنین Cevimeline در این بیماران می‌تواند به بهبود ترشح بزاق آنها کمک کند.

نتیجه گیری

با توجه به بهترین شواهد موجود هیچ‌کدام از مداخلات بررسی شده اثر بزرگ و قطعی در بهبود خشکی دهان را نشان نداده‌اند. در میان مداخلات غیردارویی استفاده از درمان‌های موضعی مانند اسپری یا آدامس و درمان نوری یا الکتریکی تحریک‌کننده بزاق در بعضی موارد اثرات امیدوارکننده‌ای داشتند اما نیاز به مطالعات بزرگتر برای تصمیم‌گیری وجود دارد. در میان درمان‌های دارویی فقط تقلیدکننده سیستم پاراسمپاتیک (به‌خصوص داروی پیلوکارپین) تا حدی مؤثر نشان داده شده است. در این مورد هم نیاز به همگن‌سازی پیامدها برای تصمیم‌گیری قطعی درباره اثربخشی آن وجود دارد.

رفرانس ها

1- Flament T, Bigot A, Chaigne B, Henique H, Diot E, Marchand-Adam S. Pulmonary manifestations of Sjögren's syndrome. Eur Respir Rev. 2016 Jun;25(140):110-23
2- Hou L, Wang N, Zhao C, Wang X, Du Y. A single-center study of clinical features of pediatric Sjögren's syndrome. Pediatr Rheumatol Online J. 2023 Oct 13;21(1):119
3- Gandolfo S, De Vita S. Emerging drugs for primary Sjögren's syndrome. Expert Opin Emerg Drugs. 2019 Jun;24(2):121-132.
4- Aravindhan R, Vidyalakshmi S, Kumar MS, Satheesh C, Balasubramanium AM, Prasad VS. Burning mouth syndrome: A review on its diagnostic and therapeutic approach. J Pharm Bioallied Sci. 2014 Jul;6(Suppl 1):S21-5.
5- Warwas B, Cremers F, Gerull K, Leichtle A, Bruchhage KL, Hakim SG, Schild SE, Rades D. Risk Factors for Xerostomia Following Radiotherapy of Head-and-Neck Cancers. Anticancer Res. 2022 May;42(5):2657-2663.
6- Cui T, Ward MC, Joshi NP, Woody NM, Murray EJ, Potter J, Dorfmeyer AA, Greskovich JF Jr, Koyfman SA, Xia P. Correlation between plan quality improvements and reduced acute dysphagia and xerostomia in the definitive treatment of oropharyngeal squamous cell carcinoma. Head Neck. 2019 Apr;41(4):1096-1103
7- Mehta MP, Prince R, Butt Z, Maxwell BE, Carnes BN, Patel UA, Stepan KO, Mittal BB, Samant S. Evaluating dysphagia and xerostomia outcomes following transoral robotic surgery for patients with oropharyngeal cancer. Head Neck. 2021 Dec;43(12):3955-3965.
8- Furness S, Bryan G, McMillan R, Birchenough S, Worthington HV. Interventions for the management of dry mouth: non-pharmacological interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 5;2013(9):CD009603
9- Khamdi S, Matangkasombut O, Lam-Ubol A. Non-pharmacologic interventions for management of radiation-induced dry mouth: A systematic review. Oral Dis. 2023 Nov 9.
10- Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008934.
11- Liu G, Qiu X, Tan X, Miao R, Tian W, Jing W. Efficacy of a 1% malic acid spray for xerostomia treatment: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2023 Apr;29(3):862-872.
12- Melo JLMA, Coelho CPES, Nunes FPES, Heller D, Grisi DC, Guimarães MDCM, Dame-Teixeira N. A scoping review on hyposalivation associated with systemic conditions: the role of physical stimulation in the treatment approaches. BMC Oral Health. 2023 Jul 21;23(1):505.
13- Paim ÉD, Berbert MCB, Zanella VG, Macagnan FE. Electrical stimulation in the treatment of radiotherapy-induced hyposalivation. Codas. 2019 Sep 2;31(4):e20180176.
14- Rao RS, Akula R, Satyanarayana TSV, Indugu V. Recent Advances of Pacemakers in Treatment of Xerostomia: A Systematic Review. J Int Soc Prev Community Dent. 2019 Aug 6;9(4):311-315.
15- Salimi F, Saavedra F, Andrews B, FitzGerald J, Winter SC. Trans-cutaneous electrical nerve stimulation to treat dry mouth (xerostomia) following radiotherapy for head and neck cancer. A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021 Feb 3;63:102146.
16- Dodds MWJ, Haddou MB, Day JEL. The effect of gum chewing on xerostomia and salivary flow rate in elderly and medically compromised subjects: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2023 Jun 20;23(1):406.
17- Garlapati K, Kammari A, Badam RK, B E S, Boringi M, Soni P. Meta-analysis on pharmacological therapies in the management of xerostomia in patients with Sjogren's syndrome. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2019 Apr;41(2):312-318.
18- Gil-Montoya JA, Silvestre FJ, Barrios R, Silvestre-Rangil J. Treatment of xerostomia and hyposalivation in the elderly: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 May 1;21(3):e355-66.
19- Davies AN, Thompson J. Parasympathomimetic drugs for the treatment of salivary gland dysfunction due to radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 5;2015(10):CD003782.
20- Al Hamad A, Lodi G, Porter S, Fedele S, Mercadante V. Interventions for dry mouth and hyposalivation in Sjögren's syndrome: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2019 May;25(4):1027-1047.
21- Cheng CQ, Xu H, Liu L, Wang RN, Liu YT, Li J, Zhou XK. Efficacy and safety of pilocarpine for radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2016 Apr;147(4):236-43
22- Katebi K, Hassanpour S, Eslami H, Salehnia F, Hosseinifard H. Effect of Pilocarpine Mouthwash on Salivary Flow Rate in Patients with Xerostomia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Dent (Shiraz). 2023 Mar;24(1 Suppl):76-83
23- Moral Nakamura D, da Graça Pinto H, Baena Elchin C, Thomazotti Berard L, Abreu Alves F, Azeredo Alves Antunes L, Pena Coto N. Efficacy of bethanechol chloride in the treatment of radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2023 Sep;186:109715
24- Assery MKA. Efficacy of Artificial Salivary Substitutes in Treatment of Xerostomia: A Systematic Review. J Pharm Bioallied Sci. 2019 Feb;11(Suppl 1):S1-S12.
25- Fox NF, Xiao C, Sood AJ, Lovelace TL, Nguyen SA, Sharma A, Day TA. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of radiation-induced xerostomia: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015 Jul;120(1):22-8.
26- Galiano-Castillo N, Liu L, Lozano-Lozano M, Tumilty S, Cantarero-Villanueva I, Baxter GD. Acute and cumulative benefits of Photobiomodulation for xerostomia: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2021 Jul;27(5):1115-1126
27- Golež A, Frangež I, Cankar K, Frangež HB, Ovsenik M, Nemeth L. Effects of low-level light therapy on xerostomia related to hyposalivation: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Lasers Med Sci. 2022 Mar;37(2):745-758.
28- Louzeiro GC, Teixeira DDS, Cherubini K, de Figueiredo MAZ, Salum FG. Does laser photobiomodulation prevent hyposalivation in patients undergoing head and neck radiotherapy? A systematic review and meta-analysis of controlled trials. Crit Rev Oncol Hematol. 2020 Dec;156:103115.
29- Ribeiro LN, de Vasconcelos Carvalho M, de Oliveira Limirio JPJ, do Egito Vasconcelos BC, Moraes SLD, Pellizzer EP. Impact of low-level laser therapy on the quality of life of patients with xerostomia undergoing head and neck radiotherapy: a systematic review. Support Care Cancer. 2024 Jan 20;32(2):118.
30- Assy Z, Brand HS. A systematic review of the effects of acupuncture on xerostomia and hyposalivation. BMC Complement Altern Med. 2018 Feb 13;18(1):57
31- Ni X, Tian T, Chen D, Liu L, Li X, Li F, Liang F, Zhao L. Acupuncture for Radiation-Induced Xerostomia in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Integr Cancer Ther. 2020 Jan-Dec;19:1534735420980825.

درجه قطعیت شواهد

?↑B : شواهد با قطعیت متوسط نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر