عنوان

مداخلات اثربخش در پیشگیری از عفونت حاد گوش میانی در کودکان کدامند؟

خلاصه پاسخ

عفونت‌های حاد گوش میانی به دلیل شیوع و تأثیر آن بر سلامت کودک، یک نگرانی قابل توجه در کودکان باقی مانده است. با توجه به شواهد موجود، یک مداخلۀ اثربخشِ پیشگیری از عفونت حاد گوش میانی در کودکان؛ واکسیناسیون به‌ویژه علیه پنوموکوک در کودکان سالم زیر یک سال می‌باشد. سایر مداخلات بررسی شده یا اثر ندارند یا به علت محدودیت شواهد نتیجه‌گیری نهایی درباره آنها ممکن نیست.

مقدمه

عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکان شایع است و می‌تواند باعث گوش درد، تب و گاهی پارگی پرده گوش شود. این عفونت‌ها زمانی اتفاق می‌افتند که باکتری‌های قسمت بالایی گلو به گوش میانی می‌روند.
عفونت‌های حاد گوش میانی به دلیل شیوع و تأثیر آن بر سلامت کودک، یک نگرانی قابل توجه در کودکان باقی مانده است. تشخیص این عفونت به وجود ترشح گوش میانی و علائم التهاب بستگی دارد. شواهد به طور مداوم بر اتوسکوپی پنوماتیک به عنوان یک ابزار ضروری برای تشخیص دقیق تأکید می‌کند و نیاز به مهارت پزشک را در تشخیص اتوسکوپی پنوماتیک تأکید می‌کند. تشخیص نادرست منجر به تجویز آنتی‌بیوتیک‌های غیرضروری می‌شود. بنابراین نیاز به بهبود دقت تشخیصی از طریق فناوری‌های جدید مانند تمپانومتری در کنار روش‌های سنتی مانند اتوسکوپی پنوماتیک تأکید می‌شود.
توصیه‌های درمانی در طول زمان به علت تغییرات در اپیدمیولوژی عوامل بیماری‌زای آن در اثر واکسیناسیون تکامل یافته است. دستورالعمل‌های کنونی از مسکن‌ها و به‌دنبال آن انتظار یا درمان آنتی‌بیوتیکی بر اساس سن، شدت علائم و وجود درگیری دو طرفه انجام می‌شود. آموکسی‌سیلین با دوز بالا خط اول درمان باقی می‌ماند، مگر در مواردی که آلرژی به پنی‌سیلین وجود داشته باشد یا بعد از ۴۸تا۷۲ ساعت درمان شکست بخورد، در این صورت آموکسی‌سیلین/کلاوولانات ترجیح داده می‌شود.
ناهمگونی قابل‌توجهی در میان دستورالعمل‌های ملی اروپایی در مورد شرایط درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل استراتژی‌های مشاهده، انتخاب و دوز آنتی‌بیوتیک‌ها در صورت اندیکاسیون، و مدت درمان؛ بسته به توصیه‌های خاص کشور از ۵تا۱۰ روز، وجود دارد. این تناقض ممکن است منعکس‌کننده تفاسیر متفاوتی از کیفیت شواهد یا تفاوت‌ها در سنجش مدیریت آنتی‌بیوتیک در برابر خطرات بالقوه عوارض باشد.
علی‌رغم این ناهمگونی، در مورد چندین نکته کلیدی اتفاق نظر وجود دارد: اجتناب از استروئیدهای سیستمیک، خودداری از آنتی‌هیستامین‌ها یا داروهای ضداحتقان، استفاده از لوله‌های تمپانوستومی تحت شرایط خاص، و اطمینان از پیگیری ۲یا۳ ماهه پس از قرار دادن لوله تمپانوستومی.
در این بررسی قصد داریم بهترین شواهد به روز را در مداخلات پیشگیرانه عفونت حاد گوش میانی کودکان مورد ارزیابی قرار دهیم.

روش کار

این مطلب بر اساس مطالعات مروری ثبت شده در کاکرین و خلاصه شواهد چاپ شده در مورد بررسی اثربخشی مداخلات پیشگیری از عفونت گوش میانی در کودکان در وب‌سایت Evidently Cochrane می‌باشد. همچنین مطالعات مروری نظام‌مند منتشر شده در سایر مجلات با استفاده از جستجوی PubMed یافت شده و جهت به‌روزرسانی نتایج استفاده شده است.

نتایج

مداخلات بررسی شده در سطح بهترین شواهد برای پیشگیری از عفونت حاد گوش میانی در کودکان شامل موارد زیر است:
۱- واکسیناسیون
واکسن پنوموکوک (PCV)
پنوموکوک می‌تواند باعث بسیاری از عفونت‌ها از مننژیت گرفته تا عفونت گوش شود. مرورکاکرین در سال ۲۰۲۰ برای بررسی اثر واکسیناسیون پنوموکک در پیشگیری از اوتیت حاد میانی در کودکان شواهدی را در مورد کودکان زیر ۱۲سال گرد هم آورد. نویسندگان دریافتند:
• واکسن‌های پنوموکک ۷ و ۱۰ ظرفیتی بررسی شده در نوزادان ممکن است خطر عفونت حاد گوش ناشی از پنوموکوک را کاهش دهد، اما مشخص نیست که آیا تأثیری بر خطر عفونت حاد گوش به هر دلیلی وجود دارد یا خیر.
• هنگامی که واکسن پنوموکک به نوزادان پرخطر، به نوزادان بالای یک سال یا به کودکان بزرگتر با سابقه بیماری تنفسی داده می‌شود، ممکن است شواهدی مبنی بر تأثیر مفید بر عفونت‌های حاد گوش به هر دلیلی وجود نداشته باشد.
• واکنش‌های موضعی خفیف به واکسن (قرمزی، تورم) و تب در اثر واکسن شایع بود، در حالی که عوارض ناخواسته جدی نادر بود.
مطالعه مروری مشابه دیگری در سال ۲۰۲۲ نشان داد واکسن‌های ۱۰ و ۱۳ ظرفیتی پنوموکک می‌تواند موارد مراجعه به پزشک، موارد بستری و موارد شدید عفونت گوش میانی را کاهش دهد. همچنین یک مطالعه مروری دیگر در سال ۲۰۲۳ نشان داد که واکسن پنوموکوک می‌تواند باعث جلوگیری از ابتلا به نوع شدید عفونت گوش میانی و پارگی پرده گوش شود. اما اثر معناداری بر ترشح عفونی گوش میانی ندارد.
یک مطالعه مروری با کیفیت متوسط هم در سال ۲۰۲۲ در کودکان زیر ۵ سال اثربخشی واکسیناسیون پنوموکک بر کاهش میزان عفونت گوش میانی را در کشورهای مختلف نشان داد و توصیه کرد این واکسن به برنامه واکسیناسیون کشوری اضافه گردد.

واکسن آنفولانزا
اگرچه عفونت گوش میانی توسط باکتری ایجاد می‌شود، اما سیر عفونت اغلب توسط یک عفونت ویروسی شروع می‌شود. مرور کاکرین در سال ۲۰۱۷ درباره اثربخشی واکسن‌های آنفولانزا برای پیشگیری از اوتیت میانی حاد در نوزادان و کودکان نشان داد واکسیناسیون آنفولانزا در نوزادان و کودکان کمتر از شش سال ممکن است خطر ابتلا به عفونت‌های حاد گوش میانی را کمی کاهش دهد. عوارض جانبی شامل افزایش تب، آبریزش بینی و خواب آلودگی بود. البته شواهد از کیفیت بالایی برخوردار نبودند، ۱۰ مورد از ۱۱ کارآزمایی توسط سازندگان واکسن (منبع بالقوه سوگیری) تأمین مالی شده بود و اطلاعات محدودی در مورد ایمنی وجود داشت.

۲- پروبیوتیک‌ها
ادعاهای زیادی در مورد پروبیوتیک‌ها وجود دارد. پروبیوتیک‌ها، باکتری‌ها و مخمرهای زنده‌ای هستند که تصور می‌شود به بازگرداندن تعادل طبیعی باکتری‌ها در روده شما پس از بیماری کمک می‌کنند و ممکن است اثرات مفید دیگری نیز داشته باشند. آنها معمولاً به لبنیات اضافه می‌شوند یا به عنوان مکمل‌های غذایی مصرف می‌شوند..
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۹ در مورد اثربخشی پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از عفونت حاد گوش میانی در کودکان نشان داد که پروبیوتیک‌ها ممکن است از عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکانی که مستعد ابتلا به آن نیستند، جلوگیری کند و احتمالاً تعداد کودکانی که برای هر گونه عفونتی، آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کنند کاهش می‌دهد. ممکن است بین کودکانی که پروبیوتیک مصرف می‌کنند و آنهایی که دارونما مصرف می‌کنند، تفاوت کم یا هیچ تفاوتی درعوارض وجود نداشته باشد. اما به علت اثرات مختلف در زیرگروه‌ها باید در تفسیر این نتایج احتیاط کرد.
نویسندگان این مرور ذکر کردند هنوز سؤالات بی‌پاسخ زیادی در مورد استفاده از پروبیوتیک‌ها برای محافظت از کودکان وجود دارد، از جمله در مورد بهترین نوع مصرف، زمان و مدت مصرف آن‌ها و ایمنی.
مطالعه مروری دیگری در سال ۲۰۲۰ هم نشان داد که هر چند شواهدی وجود دارد، اما به علت کیفیت پایین شواهد موجود نتیجه‌گیری درباره اثربخشی پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از عفونت گوش میانی مشکل است.

۳- زایلیتول
زایلیتول قندی است که به عنوان یک شیرین‌کننده در آدامس، شیرینی، خمیردندان و داروها استفاده می‌شود و باعث پوسیدگی دندان نمی‌شود. گزارش شده است که زایلیتول رشد برخی از باکتری‌های بیماری‌زا را کاهش می‌دهد و توانایی چسبیدن برخی از آنها به مجاری بینی و گلو را کاهش می‌دهد.
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۶ درباره اثر زایلیتول در پیشگیری از عفونت حاد گوش میانی در کودکان تا ۱۲ سال شواهدی از مطالعات مقایسه زایلیتول با دارونما یا عدم درمان، عمدتاً شواهد در کودکان سالمی که در مهدکودک‌ها حضور داشتند (سه مطالعه) دارد، در حالی که مطالعه دیگر به بررسی کودکان مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی دارد. نتایج این مطالعه پیشنهاد می‌کند:
• دادن زایلیتول به هر شکلی به کودکان سالم احتمالاً تعداد کودکانی را که دچار عفونت حاد گوش میانی می‌شوند کاهش می‌دهد. البته تعداد مطالعات محدود است.
• زایلیتول احتمالاً تعداد عفونت‌های گوش میانی را در کودکان مستعد ابتلا به آن یا در کودکان مبتلا به بیماری‌های تنفسی کاهش نمی‌دهد.
• احتمالاً بین کسانی که زایلیتول مصرف می‌کنند و کسانی که دارونما مصرف می‌کنند از نظر عوارض ناخواسته (ناراحتی شکمی و بثورات پوستی) تفاوت کمی وجود دارد.
زایلیتول را می‌توان به صورت شربت، آدامس یا پاستیل مصرف کرد. نویسندگان مرور خاطرنشان می‌کنند که برای کودکانی که قادر به جویدن هستند، زایلیتول مصرف شده در آدامس مؤثرتر از شکل شربتی است.

۴- سایر مداخلات
مرور کاکرین در سال ۲۰۱۴ درباره اثربخشی مکمل روی، در پیشگیری از عفونت گوش میانی کودکان انجام شد. نتایج این مطالعه حاکی از این بود که در مطالعات کوچکی اثر مثبت این مکمل در مبتلایان به سوء تغذیه شدید نشان داده شده اما به طور کلی برای نتیجه‌گیری قانع‌کننده نبود.

نتیجه گیری

با توجه به شواهد موجود مداخله اثربخش پیشگیری از عفونت حاد گوش میانی در کودکان واکسیناسیون به‌ویژه علیه پنوموکوک در کودکان سالم زیر یک سال می‌باشد. سایر مداخلات بررسی شده یا اثر ندارند یا به علت محدودیت شواهد نتیجه‌گیری نهایی درباره آنها ممکن نیست.

رفرانس ها

1- Hayashi T, Kitamura K, Hashimoto S, Hotomi M, Kojima H, Kudo F, Maruyama Y, Sawada S, Taiji H, Takahashi G, Takahashi H, Uno Y, Yano H. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of acute otitis media in children-2018 update. Auris Nasus Larynx. 2020 Aug;47(4):493-526.
2- Suzuki HG, Dewez JE, Nijman RG, Yeung S. Clinical practice guidelines for acute otitis media in children: a systematic review and appraisal of European national guidelines. BMJ Open. 2020 May 5;10(5):e035343.
3- Paul CR, Moreno MA. Acute Otitis Media. JAMA Pediatr. 2020 Mar 1;174(3):308.
4- El Feghaly RE, Nedved A, Katz SE, Frost HM. New insights into the treatment of acute otitis media. Expert Rev Anti Infect Ther. 2023 May;21(5):523-534
5- Rosenfeld RM, Tunkel DE, Schwartz SR, Anne S, Bishop CE, Chelius DC, Hackell J, Hunter LL, Keppel KL, Kim AH, Kim TW, Levine JM, Maksimoski MT, Moore DJ, Preciado DA, Raol NP, Vaughan WK, Walker EA, Monjur TM. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Feb;166(1_suppl):S1-S55.
6- Marchisio P, Galli L, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Novelli A, Pinto L, Bottero S, Pignataro L, Piacentini G, Mattina R, Cutrera R, Varicchio A, Luigi Marseglia G, Villani A, Chiappini E; Italian Panel for the Management of Acute Otitis Media in Children. Updated Guidelines for the Management of Acute Otitis Media in Children by the Italian Society of Pediatrics: Treatment. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec;38(12S Suppl):S10-S21
7- de Sévaux JL, Venekamp RP, Lutje V, Hak E, Schilder AG, Sanders EA, Damoiseaux RA. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 24;11(11):CD001480.
8- Wannarong T, Ekpatanaparnich P, Boonyasiri A, Supapueng O, Vathanophas V, Tanphaichitr A, Ungkanont K. Efficacy of Pneumococcal Vaccine on Otitis Media: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Oct;169(4):765-779.
9- Izurieta P, Scherbakov M, Nieto Guevara J, Vetter V, Soumahoro L. Systematic review of the efficacy, effectiveness and impact of high-valency pneumococcal conjugate vaccines on otitis media. Hum Vaccin Immunother. 2022 Dec 31;18(1):2013693
10- Marra LP, Sartori AL, Martinez-Silveira MS, Toscano CM, Andrade AL. Effectiveness of Pneumococcal Vaccines on Otitis Media in Children: A Systematic Review. Value Health. 2022 Jun;25(6):1042-1056.
11- Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 17;10(10):CD010089.
12- Scott AM, Clark J, Julien B, Islam F, Roos K, Grimwood K, Little P, Del Mar CB. Probiotics for preventing acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 18;6(6):CD012941
13- Chen TY, Hendrickx A, Stevenson DS, Bird P, Walls T. No evidence from a systematic review for the use of probiotics to prevent otitis media. Acta Paediatr. 2020 Dec;109(12):2515-2524.
14- Azarpazhooh A, Lawrence HP, Shah PS. Xylitol for preventing acute otitis media in children up to 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 3;2016(8):CD007095
15- Gulani A, Sachdev HS. Zinc supplements for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 29;2014(6):CD006639.

درجه قطعیت شواهد

?↑A : شواهد با قطعیت بالا نشان می دهد که اثر ضعیف و مستقیم عامل مورد بررسی در پیامد مورد بررسی است.

ارسال نظر